药疹个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，38岁，已婚，工人，于2025年3月10日因“全身皮疹伴瘙痒3天”入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，否认家族遗传病史。

（二）发病经过

患者于2025年3月7日因“急性扁桃体炎”在当地社区医院就诊，遵医嘱口服阿莫西林胶囊（0.5g/次，3次/日）。服药第2天，患者躯干出现散在红色斑丘疹，伴轻微瘙痒，未予重视，继续服药。第3天，皮疹迅速增多，蔓延至四肢、头面部，瘙痒加剧，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“药疹”收入院。

（三）入院时病情评估

全身状况：T37.5℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，自述因瘙痒夜间睡眠不足，食欲略有下降。

皮肤黏膜情况：全身可见弥漫性红色斑丘疹，直径2-5mm不等，部分融合成片，压之褪色，以躯干、四肢屈侧为著。皮疹表面无渗出、水疱及破溃，未见黏膜损害。双侧腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处皮疹相对密集，瘙痒评分（VAS）为7分（0-10分，分值越高瘙痒越剧烈）。

实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，嗜酸性粒细胞比例12%（正常参考值0.4%-8%）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐65μmol/L，均在正常范围；过敏原检测：对青霉素类药物呈阳性反应。

二、护理问题与诊断

（一）皮肤完整性受损的风险

与药疹引起的皮肤瘙痒、搔抓有关。患者全身皮疹伴剧烈瘙痒，VAS评分7分，存在因搔抓导致皮肤破损的风险。

（二）舒适的改变

与皮肤瘙痒、皮疹有关。瘙痒导致患者睡眠不足，食欲下降，影响日常生活舒适度。

（三）知识缺乏

与对药疹的病因、治疗及预防知识不了解有关。患者在出现皮疹后仍继续服用可疑致敏药物，说明其对药疹相关知识掌握不足。

（四）焦虑

与皮疹进展迅速、瘙痒剧烈及担心疾病预后有关。患者因病情变化较快，对疾病恢复存在担忧，表现出一定的焦虑情绪。

（五）潜在并发症：过敏性休克、肝肾功能损害

患者对青霉素类药物过敏，虽目前未出现过敏性休克表现，但存在潜在风险；部分药疹可累及肝肾功能，需警惕相关并发症。

三、护理计划与目标

（一）针对皮肤完整性受损的风险

护理计划：密切观察皮疹变化，避免患者搔抓皮肤，保持皮肤清洁干燥，必要时使用药物缓解瘙痒。

目标：住院期间患者皮肤未出现破损，皮疹逐渐消退。

（二）针对舒适的改变

护理计划：采取有效措施缓解瘙痒，改善患者睡眠和饮食状况。

目标：72小时内患者瘙痒VAS评分降至3分以下，睡眠时长达到6-8小时/天，食欲恢复正常。

（三）针对知识缺乏

护理计划：向患者及家属讲解药疹的病因、治疗方法、预防措施及用药注意事项。

目标：出院前患者及家属能复述药疹的相关知识，掌握避免再次发生药疹的方法。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者加强沟通，耐心解答其疑问，介绍成功案例，减轻其心理负担。

目标：3天内患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）针对潜在并发症

护理计划：密切监测患者生命体征及肝肾功能指标，观察有无过敏性休克的早期表现，做好急救准备。

目标：住院期间患者未发生过敏性休克及肝肾功能损害。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察

严密监测生命体征：每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，若出现异常及时报告医生。

观察皮疹变化：每日观察皮疹的颜色、形态、范围、有无渗出及破溃等情况，做好记录。如发现皮疹增多、融合或出现水疱等，立即通知医生。

监测实验室指标：遵医嘱定期复查血常规、肝肾功能等，及时了解患者病情变化。

（二）皮肤护理

保持皮肤清洁：指导患者用温水洗澡，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁剂。洗澡时动作轻柔，避免搓擦皮疹部位。

穿着适宜：建议患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤、羊毛等材质的衣物刺激皮肤。衣物勤洗勤换，保持清洁。

避免搔抓：向患者解释搔抓的危害，如导致皮肤破损、感染等。当患者瘙痒难忍时，可协助其轻轻拍打皮肤或使用冷毛巾湿敷，以缓解瘙痒。必要时遵医嘱使用抗组胺药物（如氯雷他定片10mg/次，1次/日）或外用炉甘石洗剂涂抹皮疹处。

（三）瘙痒护理

环境调整：保持病室安静、整洁、空气流通，温度控制在22-24℃，湿度50%-60%。减少环境中的刺激因素，如强光、噪音等，为患者创造舒适的休息环境。

睡眠护理：指导患者养成良好的睡眠习惯，白天适当活动，晚上按时入睡。睡前可给予温水泡脚、听轻柔音乐等，帮助其放松身心，促进睡眠。若患者因瘙痒影响睡眠，遵医嘱在睡前加用一次抗组胺药物。

饮食护理：告知患者避免食用辛辣、刺激性食物及海鲜、牛羊肉等