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2025年医院临床检验结果互认工作自查报告

2025年，我院严格贯彻落实国家卫生健康委《关于进一步推进检查检验结果互认工作的通知》及省级卫生健康行政部门相关要求，以“提升医疗质量、减少重复检查、减轻患者负担”为目标，全面推进临床检验结果互认工作。现将自查情况报告如下：

一、工作开展情况

（一）组织管理与制度建设

医院成立由院长任组长，分管医疗、信息、检验的副院长任副组长，医务科、检验科、信息科、门诊部、护理部等多部门负责人为成员的检验结果互认专项工作组，明确“统筹规划、分工协作、动态评估”的工作机制。2025年1月，修订完善《XX医院临床检验结果互认管理办法（2025版）》，制定《互认项目目录动态调整规则》《外院检验报告审核与临床应用规范》《检验质量控制与室间质评管理细则》等配套制度，将互认工作纳入科室绩效考核（占比3%）及医务人员职称晋升评价体系。同时，与区域内12家二级医院、5家社区卫生服务中心签订《检验结果互认合作协议》，明确互认范围、质量标准、争议处理流程，建立跨机构沟通联络群（每日在线响应时长≥8小时）。

（二）技术支撑与数据互通

投入260万元升级实验室信息系统（LIS），完成与医院信息系统（HIS）、区域卫生信息平台的深度对接，实现检验数据“实时上传、自动匹配、智能审核”。系统支持国家卫生健康委《检查检验项目名称和编码》（2024版）全量映射，确保本院与外院检验项目编码一致率达100%；新增“互认报告核验”模块，可自动识别外院报告的检测时间、设备型号、试剂批号及质控结果，对符合互认条件的报告标注“可互认”标识（黄色高亮），对存在质量风险的报告标注“需复核”提示（红色警示）。截至2025年6月，区域平台已归集本院及合作机构检验数据23.7万条，数据完整率98.6%，传输及时率99.2%。

（三）质量控制与标准统一

严格落实检验质量全程管理：一是设备与试剂管理，全院12台检验设备（含生化、免疫、血液等类别）均使用与省级临床检验中心一致的校准品、质控品，定期开展设备性能验证（每季度1次），2025年上半年室内质控项目达标率99.8%；二是室间质评参与，全年参加国家卫健委临检中心、省级临检中心组织的室间质评项目42项，达标率100%；三是跨机构比对，与3家上级医院（XX医科大学附属医院、XX省人民医院等）开展18项高频检验项目的结果比对（每季度1次），2025年第二季度比对结果符合率97.3%（目标值≥95%），其中血常规、肝功能、血糖等12项项目符合率达100%；四是建立“互认项目质量档案”，对每个互认项目的检测方法、参考区间、异常结果处理流程进行标准化记录，2025年更新档案17份。

（四）培训宣教与临床应用

2025年累计开展检验结果互认专题培训8场，覆盖医务人员2100人次（含规培生、进修生），培训内容包括政策解读、系统操作、质量控制标准及医患沟通技巧。考核采用“理论+实操”模式，合格率99.3%（未达标人员已完成补训）。面向患者，通过门诊电子屏、微信公众号（推送科普文章12篇）、住院手册（新增“检验结果互认”专章）等渠道宣传互认政策，2025年上半年患者知晓率调查显示，89.7%的受访者了解“符合条件的外院检验结果可免重复检查”。临床应用方面，要求医师在开具检验申请前优先查询患者近期外院检验结果（时间窗口：血生化类≤14天，血常规类≤7天，感染标志物类≤30天），并在病历中记录“外院检验结果互认依据”。2025年1-6月，全院门急诊检验申请单中，通过互认避免重复检验的有16328例，占同期检验总量的12.6%；住院患者重复检验率同比下降23%，为患者节省费用约215万元（按次均检验费用132元计算）。

（五）监督评估与持续改进

医务科联合质管办每月抽取100份病历，对检验结果互认的合理性、记录完整性进行核查，2025年上半年问题发生率0.8%（主要为部分年轻医师未在病历中详细说明互认理由），已通过专项培训整改。每季度召开互认工作分析会，汇总质量控制数据、患者反馈（2025年上半年收到相关建议12条，主要涉及“外院报告查询速度慢”“部分项目互认范围小”）及临床难点，形成改进清单并跟踪落实。例如，针对“外院报告查询速度慢”问题，信息科优化区域平台接口，查询响应时间由平均8秒缩短至3秒；针对“肿瘤标志物互认范围小”问题，组织专家论证后，将CEA、CA19-9等5项肿瘤标志物纳入互认目录（原为3项）。

二、存在问题

（一）互认项目覆盖范围仍需扩展

目前本院互认项目共185项（2024年为120项），虽已覆盖《国家互认项目清单》90%的内容，但部分特殊项目（如自身抗体谱、遗传代谢病筛查等）因检测方法、设备差异较大，暂未实现跨机构互认。2025年上半年统计