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病历书写基本规范考试题及答案

一、单选题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写可以使用通用的外文缩写，但不得使用自创的缩写

D.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录

答案：D。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，而不是12小时制，所以D选项错误。

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.小时

B.分钟

C.秒钟

D.不必精确

答案：B。首次病程记录的时间应当具体到分钟。

4.下列不属于现病史内容的是（）

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.既往所患疾病

D.病情的发展与演变

答案：C。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过和病程中的一般情况等。既往所患疾病属于既往史内容，所以选C。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

8.下列关于病历书写中日期和时间的记录，正确的是（）

A.2024年5月10日8:30

B.2024.5.108:30

C.2024-5-108:30

D.以上都对

答案：A。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，年、月、日之间用“年”“月”“日”连接，时间采用24小时制记录，所以A选项正确。

9.下列哪项不属于病历中的主观资料（）

A.患者的主诉

B.患者的现病史

C.医生的体格检查结果

D.患者的既往史

答案：C。主观资料是指患者主观感受到的不适或痛苦，如患者的主诉、现病史、既往史等；客观资料是指医生通过体格检查、实验室检查、影像学检查等获得的资料，所以医生的体格检查结果属于客观资料，选C。

10.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况

C.会诊意见应明确、具体

D.急会诊时，会诊医师可以口头提出会诊意见，不必书写会诊记录

答案：D。急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。所以D选项错误。

11.下列关于知情同意书的说法，正确的是（）

A.只需患者本人签署即可

B.若患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签字

C.无需向患者或其代理人说明医疗风险等情况

D.手术同意书可以由实习医生代替患者签署

答案：B。若患者不具备完全民事行为能力，应当由其法定代理人签字；知情同意书需要向患者或其代理人充分说明医疗风险等情况；手术同意书必须由患者或其法定代理人等合法授权人签署，实习医生不能代替签署。所以A、C、D选项错误，B选项正确。

12.病程记录的书写要求，不包括（）

A.应及时记录患者病情的变化

B.可以使用模糊不清的语言描述病情

C.对上级医师查房意见应准确记录

D.记录时间应具体到分钟

答案：B。病程记录书写应及时记录患者病情的变化，准确记录上级医师查房意见，记录时间应具体到分钟，且不能使用模糊不清的语言描述病情，所以选B。

13.下列属于门诊病历内容的是（）

A.门诊病历首页

B.体格检查

C.辅助检查结果

D.以上都是

答案：D。门诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影