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病历书写与病案首页填写规范试题（附答案）

一、单选题（每题2分，共30分）

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断

答案：B。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔这种说法错误，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色的圆珠笔，但打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。

2.入院记录应在患者入院后多长时间内完成（）

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D。解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，时间要精确到小时和分钟。

4.下列关于手术记录的说法，正确的是（）

A.手术记录由第一助手书写，特殊情况下可由手术者书写

B.手术记录应于术后12小时内完成

C.手术记录要详细记录术中情况，包括手术步骤、术中发现等

D.手术记录不需要记录麻醉方式

答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录要详细记录术中情况，包括手术步骤、术中发现、麻醉方式等。

5.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成（）

A.1周

B.2周

C.3周

D.4周

答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

6.病案首页中，主要诊断的选择原则是（）

A.对健康危害最严重

B.花费医疗精力最多

C.住院时间最长

D.以上都是

答案：D。解析：主要诊断选择的原则是对患者健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。

7.病案首页中，出院诊断的填写顺序一般是（）

A.主要诊断、其他诊断

B.其他诊断、主要诊断

C.按诊断的重要性依次填写

D.按诊断的时间先后顺序填写

答案：A。解析：出院诊断的填写顺序一般是主要诊断在前，其他诊断在后。

8.下列关于病案首页手术及操作填写的说法，错误的是（）

A.手术及操作名称应按照ICD-9-CM-3编码规则填写

B.填写手术及操作时，先填写主要手术及操作，再填写其他手术及操作

C.手术及操作的日期应填写实际手术日期

D.手术及操作可以不填写手术切口愈合等级

答案：D。解析：手术及操作需要填写手术切口愈合等级，它是病案首页的重要内容之一，有助于对手术质量和患者恢复情况进行评估。

9.病历中关于过敏史的记录，下列说法正确的是（）

A.只需要记录药物过敏史

B.只需要记录食物过敏史

C.应记录药物、食物及其他过敏史

D.不需要记录过敏史

答案：C。解析：病历中过敏史应全面记录药物、食物及其他过敏史，以便在治疗过程中避免使用可能引起过敏的物质，保障患者安全。

10.日常病程记录的间隔时间根据病情而定，一般情况下，病危患者应（）

A.每天至少记录1次

B.每天至少记录2次

C.每12小时记录1次

D.随时记录

答案：D。解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

11.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应包括申请会诊记录和会诊意见记录

B.申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.会诊意见记录应包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等

D.会诊记录不需要归档

答案：D。解析：会诊记录是病历的重要组成部分，需要归档保存，以便后续查阅和参考。

12.病案首页中，“新生儿出生体重”应填写（）

A.出生后1小时内的体重

B.出生后2小时内的体重

C.出生后3小时内的体重

D.出生后4小时内的体重

答案：