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病历书写质量评价标准

一、住院病历一般项目书写质量评价

1.患者基本信息

-姓名：应填写患者法定全名，要求准确无误，无错别字。若存在曾用名，需在病历中注明。评价时，若姓名书写错误或存在歧义，视为不合格。例如，将“张三”写成“张山”，则该项目不得分。

-性别：明确填写“男”或“女”，不得有误。若存在性别填写错误的情况，此项目判定为不合格。

-年龄：需填写确切年龄，儿童应精确到月、日，不能使用模糊表述。如“约5岁”应改为“5岁3个月”。若年龄填写不符合要求，酌情扣分。

-婚姻状况：填写“未婚”“已婚”“离异”“丧偶”等规范表述，避免使用不恰当的词汇。若填写不规范，给予相应扣分。

-出生地：填写至县（市）级，如“XX省XX县”。填写不完整或错误时，进行扣分处理。

-民族：填写规范的民族名称，如“汉族”“蒙古族”等。若民族填写错误，该项目不得分。

-职业：填写具体职业，如“教师”“工人”“农民”等，避免使用“无业”“待业”等笼统表述。若职业填写不具体，适当扣分。

-住址：应详细填写患者的居住地址，包括门牌号等信息。地址填写不完整或错误，影响医疗信息的准确传递，此项目扣分。

-入院日期：精确到年、月、日、时、分，要求与实际入院时间一致。若入院日期填写错误，该项目判定为不合格。

-记录日期：记录病历书写的具体时间，同样精确到年、月、日、时、分。记录日期与实际书写时间不符时，给予扣分。

-病史陈述者：填写提供病史的人员姓名及与患者的关系，如“患者本人”“患者家属（配偶）”等。若病史陈述者填写不完整或错误，进行扣分。

2.联系人信息

-联系人姓名：填写患者联系人的真实姓名，确保准确无误。若姓名书写错误，此项目扣分。

-联系人关系：明确联系人与患者的关系，如“父亲”“母亲”“朋友”等。关系填写不明确或错误时，给予相应扣分。

-联系人地址及电话：详细填写联系人的地址和有效的联系电话。若地址不完整或电话无法联系到联系人，该项目酌情扣分。

二、主诉书写质量评价

1.主诉定义准确性

-主诉应是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。症状或体征描述应准确，不能使用模糊词汇。例如，“腹痛一段时间”应改为“腹痛3天”。若主诉未准确体现主要症状或体征及时间，此项目不得分。

2.主诉简洁性

-主诉应简洁明了，一般不超过20字。若超过20字且无必要的修饰，应进行提炼和修改。如“反复咳嗽、咳痰伴发热，活动后气促1个月，加重3天”可简化为“反复咳嗽咳痰伴发热、气促1月，加重3天”。若主诉过于冗长且未合理简化，酌情扣分。

3.主诉与现病史一致性

-主诉所提及的症状或体征应与现病史内容相符。若主诉与现病史描述不一致，如主诉为“胸痛1天”，现病史中却主要描述腹痛情况，该项目判定为不合格。

三、现病史书写质量评价

1.起病情况与患病时间

-详细记录起病的缓急、患病的具体时间。起病急缓描述应准确，如“突然起病”“缓慢起病”等。患病时间应精确到年、月、日，甚至时、分（急性起病）。若起病情况描述不清或患病时间记录不准确，给予相应扣分。

2.主要症状特点

-对主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等进行详细描述。例如，对于腹痛症状，应描述“上腹部持续性隐痛，进食后加重，休息后缓解”。若主要症状特点描述不完整，根据缺失内容的重要性进行扣分。

3.病情发展与演变

-记录病情从起病到就诊时的发展变化过程，包括症状的增减、新症状的出现等。如“起初仅为咳嗽，2天后出现发热，体温最高达38.5℃”。若病情发展与演变记录不清晰，影响对疾病进程的判断，此项目扣分。

4.伴随症状

-详细记录伴随主要症状出现的其他症状，以及这些伴随症状与主要症状的关系。例如，“咳嗽伴咳痰，痰液为黄色脓性，量较多”。若伴随症状记录不完整或未说明与主要症状的关系，酌情扣分。

5.诊疗经过

-记录患者在本次就诊前在外院或其他医疗机构接受的检查、诊断和治疗情况，包括检查结果、诊断名称、使用的药物及治疗效果等。若诊疗经过记录不详细，如只提及“曾在外院治疗”，未说明具体治疗情况，该项目进行扣分。

6.病程中的一般情况

-记录患者在患病期间的精神、食欲、睡眠、大小便等一般情况。若一般情况记录缺失或过于简单，如只写“一般情况可”，未具体描述，给予相应扣分。

四、既往史书写质量评价

1.既往疾病史

-详细记录患者既往所患的各种疾病，包括疾病名称、患病时间、诊断医院、治疗情况及转归等。若既往疾