肺类癌个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）案例背景

患者张某，男，52岁，于2025年3月10日因“咳嗽、咳痰伴胸闷气短1月余”入院。患者1月前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，偶有少量白色黏痰，伴有胸闷气短，活动后加重，未予重视。近1周上述症状加重，夜间不能平卧，遂来我院就诊。门诊行胸部CT检查提示右肺占位性病变，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，睡眠质量差，大小便基本正常，体重较前减轻约5kg。

（二）评估

病史评估

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，否认药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。吸烟30年，每日约20支，未戒烟。

身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，体型消瘦，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性可。

胸部：胸廓对称，右肺呼吸动度减弱，右肺叩诊呈浊音，听诊右肺呼吸音低，可闻及少量湿性啰音。左肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

其他：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。

辅助检查评估

胸部CT：右肺上叶可见一大小约2.5cm×3.0cm的软组织密度影，边界欠清，增强扫描可见轻度强化，纵隔内可见多个肿大淋巴结，最大者直径约1.5cm。

支气管镜检查：右肺上叶支气管开口处可见新生物阻塞，取组织活检。

病理检查：经支气管镜活检，病理诊断为肺类癌。

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞65%，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.0ng/ml，神经元特异性烯醇化酶（NSE）25ng/ml（轻度升高）。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

肺功能检查：用力肺活量（FVC）占预计值80%，第一秒用力呼气容积（FEV?）占预计值75%，FEV?/FVC为70%，提示轻度阻塞性通气功能障碍。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肿瘤阻塞气道、肺组织受压导致肺通气及换气功能障碍有关。患者表现为胸闷、气短，活动后加重，未吸氧状态下血氧饱和度92%。

（二）清理呼吸道无效

与肿瘤引起的气道分泌物增多、咳嗽无力有关。患者有咳嗽、咳痰症状，偶有少量白色黏痰，咳嗽力量较弱，痰液不易咳出。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。患者精神状态欠佳，睡眠质量差，入院后多次向医护人员询问病情及治疗方案。

（四）营养失调：低于机体需要量

与食欲下降、肿瘤消耗增加有关。患者食欲下降，体重较前减轻约5kg，体型消瘦。

（五）潜在并发症：肺部感染、出血、呼吸衰竭

由于肿瘤阻塞气道，分泌物排出不畅，易引发肺部感染；肿瘤组织质脆，可能出现出血；病情进展可能导致呼吸功能进一步恶化，引发呼吸衰竭。

三、护理计划与目标

（一）针对气体交换受损

护理计划：给予氧气吸入，监测血氧饱和度变化；协助患者取舒适体位，如半坐卧位或端坐位，以减轻呼吸困难；观察呼吸频率、节律及深度变化；遵医嘱应用支气管扩张剂等药物。

目标：患者血氧饱和度维持在95%以上，胸闷、气短症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：协助患者翻身、拍背，指导有效咳嗽排痰；必要时给予雾化吸入治疗，稀释痰液；遵医嘱应用祛痰药物；观察痰液的颜色、性质及量。

目标：患者能有效咳出痰液，呼吸道保持通畅，肺部湿性啰音减少或消失。

（三）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理支持；向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其对疾病的恐惧；鼓励家属陪伴，给予情感支持。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理。

（四）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：评估患者的营养状况，制定个性化饮食计划；给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食；必要时遵医嘱给予静脉营养支持；监测患者体重变化。

目标：患者食欲改善，体重每周增加0.5kg左右，营养指标维持在正常范围内。

（五）针对潜在并发症

护理计划：密切观察患者体温、痰液性质及量的变化，及时发现肺部感染迹象；观察有无咯血症状，做好止血准备；监测呼吸功能指标，如血氧饱和度、动脉血气分析等，预防呼吸衰竭。

目标：患者未发生肺部感染、出血、呼吸衰竭等并发症，或并发症能得到及时发现和