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鹅口疮个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，10个月，于2025年7月10日因口腔黏膜出现白色凝乳状斑点3天入院。患儿父母均为公司职员，家庭卫生条件良好。患儿为足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育基本正常，按时进行预防接种。

（二）病情描述

患儿3天前无明显诱因出现口腔黏膜白色凝乳状斑点，最初见于舌面，后逐渐蔓延至颊黏膜、上颚及牙龈。家长尝试用棉签擦拭，部分白色斑点可擦掉，露出下方红色创面，患儿哭闹明显，拒食拒饮，哺乳时哭闹加剧，偶有烦躁不安。近1天患儿出现轻微发热，精神较前萎靡。

（三）检查数据

体格检查：体温37.8℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，体重8.5kg。神志清楚，精神稍差，口腔黏膜可见广泛分布的白色凝乳状斑点，部分融合成片状，舌面、颊黏膜、上颚及牙龈均有累及，擦掉白色斑点后可见红色创面，无出血。咽部无充血，扁桃体无肿大。心肺腹检查未见明显异常。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例35%，淋巴细胞比例60%，单核细胞比例5%。真菌涂片检查：取口腔白色分泌物涂片，经革兰染色后镜检，可见大量革兰阳性孢子和假菌丝。

二、护理问题与诊断

（一）口腔黏膜受损

与口腔念珠菌感染导致口腔黏膜出现白色凝乳状斑点及红色创面有关。患儿口腔黏膜存在广泛的白色凝乳状斑点和红色创面，擦拭时患儿哭闹明显，符合该诊断。

（二）急性疼痛

与口腔黏膜受损及炎症刺激有关。患儿拒食拒饮，哺乳时哭闹加剧，表现出明显的疼痛反应，支持该诊断。

（三）营养失调：低于机体需要量

与口腔疼痛导致进食减少有关。患儿近3天进食量明显下降，精神稍差，存在营养摄入不足的情况，故作出此诊断。

（四）体温过高

与口腔念珠菌感染引起的炎症反应有关。患儿体温37.8℃，出现轻微发热，符合该诊断。

（五）有传播感染的风险

与口腔念珠菌的传染性有关。念珠菌可通过接触传播，患儿口腔分泌物中存在大量念珠菌，存在传染给他人的风险。

（六）焦虑（家长）

与患儿病情及治疗效果不确定有关。家长因患儿拒食、哭闹及发热而表现出明显的担忧和焦虑。

三、护理计划与目标

（一）口腔黏膜恢复正常

计划：采用局部抗真菌药物治疗，加强口腔护理，保持口腔清洁。

目标：入院后5天内，患儿口腔黏膜白色凝乳状斑点消失，红色创面愈合，口腔黏膜恢复正常。

（二）缓解口腔疼痛

计划：在进行口腔护理和用药时动作轻柔，必要时遵医嘱使用止痛药物。

目标：入院后24小时内，患儿哭闹减轻，能够少量进食。

（三）改善营养状况

计划：指导家长给予患儿温凉、易消化、富含营养的食物，少量多餐。

目标：入院后3天内，患儿进食量逐渐增加，恢复至病前水平的80%，体重无明显下降。

（四）恢复正常体温

计划：密切监测体温变化，采用物理降温方法，必要时遵医嘱使用退热药物。

目标：入院后24-48小时内，患儿体温恢复至37.2℃以下。

（五）预防感染传播

计划：对患儿的餐具、玩具等进行消毒，指导家长做好手卫生，避免交叉感染。

目标：住院期间，未发生交叉感染，患儿家属及医护人员未被感染。

（六）缓解家长焦虑

计划：向家长详细讲解患儿病情、治疗方案及护理要点，及时反馈患儿病情变化。

目标：入院后2天内，家长焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）口腔护理

用药护理：遵医嘱给予制霉菌素混悬液局部涂抹，每日4次。用药前先用生理盐水棉签轻轻擦拭口腔内的白色凝乳状斑点，动作轻柔，避免损伤黏膜。将制霉菌素混悬液均匀涂抹于口腔黏膜患处，包括舌面、颊黏膜、上颚及牙龈等部位。涂药后半小时内不进食、不饮水，以保证药物疗效。

口腔清洁：每日早晚用生理盐水为患儿清洁口腔，每次哺乳后用温开水清洁口腔，保持口腔卫生。清洁时使用无菌棉签或纱布，避免使用过硬的物品，防止损伤口腔黏膜。

（二）疼痛护理

操作轻柔：在进行口腔护理、喂药、喂食等操作时，动作尽量轻柔，避免刺激口腔黏膜，减轻患儿疼痛。

饮食调整：给予患儿温凉的流质或半流质食物，如牛奶、米汤、果汁等，避免过热、过冷、过硬及刺激性食物，以减少对口腔黏膜的刺激。

分散注意力：在患儿哭闹时，通过玩具、音乐等方式分散其注意力，缓解疼痛带来的不适。

（三）营养支持

饮食指导：指导家长根据患儿的耐受情况，少量多餐地给予营养丰富的食物。开始时可给予少量温凉的牛奶或米汤，逐渐增加食量和食物种类，如蛋羹、菜泥等。

监测进食量：记录患儿每日的进食量和饮水量，评估营养摄入情况。如患儿进食量持续不足，及时报告医生，考虑给予静脉营养支持。

（四）体温护理

体温监测：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化。如体温超过38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基