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恶病质个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，男性，65岁，因“胃癌晚期伴恶病质，进行性体重下降、食欲差1月余”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

（二）现病史

患者于2024年10月因“上腹部隐痛不适”就诊于当地医院，行胃镜检查提示胃窦部占位性病变，病理活检确诊为胃腺癌（低分化）。确诊后行2周期化疗（奥沙利铂+卡培他滨方案），因无法耐受化疗不良反应（严重恶心呕吐、白细胞降低）自行停药。近3个月来，患者无明显诱因出现进行性体重下降，伴食欲显著减退，每日进食量约为正常时的1/3，进食后即感腹胀、恶心，偶有呕吐胃内容物，无呕血及黑便。近1月来，患者体力明显下降，卧床时间增多，日常生活需家属协助，伴乏力、贫血貌，为求进一步营养支持及对症治疗收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。

一般状况：身高175cm，入院时体重42kg，体重指数（BMI）13.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，皮肤黏膜苍白、干燥，弹性差。

皮肤黏膜：全身皮肤干燥脱屑，双下肢可见轻度凹陷性水肿，无黄染、出血点及皮疹。

消化系统：腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音减弱，2次/分。

呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心血管系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

肌肉骨骼系统：四肢肌肉萎缩明显，肌力3级，活动耐力极差。

（四）实验室检查

血常规：白细胞3.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞2.8×1012/L，血红蛋白75g/L，血小板150×10?/L。

生化指标：血清白蛋白22g/L，前白蛋白0.08g/L，总蛋白45g/L，血清钾3.0mmol/L，血清钠130mmol/L，血肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，空腹血糖5.2mmol/L。

肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）85ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）450U/ml。

凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（五）影像学检查

腹部CT：胃窦部胃壁增厚，可见不规则软组织肿块，大小约5.0cm×4.5cm，侵犯浆膜层，胃周淋巴结肿大，最大者约2.0cm×1.5cm，肝脏、胰腺未见明显转移灶。

胸部X线：双肺野清晰，心影大小正常，膈面光滑。

（六）心理社会评估

患者得知病情晚期后，情绪低落，存在明显焦虑、抑郁情绪，对治疗失去信心，不愿与人交流。家属因长期照顾患者，身心疲惫，担心患者预后，经济负担较重，存在一定心理压力。患者家庭关系和睦，家属愿意积极配合治疗与护理。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：低于机体需要量

与肿瘤慢性消耗、食欲减退、消化吸收功能障碍有关。诊断依据：患者近3个月体重下降15kg，入院时BMI13.8kg/m2，血清白蛋白22g/L，前白蛋白0.08g/L，血红蛋白75g/L，血清钾、钠低于正常水平。

（二）活动无耐力

与营养不良、肌肉萎缩、贫血有关。诊断依据：患者肌力3级，日常生活需家属协助，稍活动即感乏力、气促。

（三）焦虑

与疾病预后不良、担心治疗效果及经济负担有关。诊断依据：患者情绪低落，不愿与人交流，家属诉其夜间入睡困难，常独自流泪。

（四）有皮肤完整性受损的风险

与营养不良、长期卧床、皮肤干燥有关。诊断依据：患者皮肤干燥脱屑，双下肢轻度水肿，活动能力差，卧床时间长。

（五）潜在并发症：电解质紊乱、压疮、深静脉血栓形成、感染

诊断依据：患者目前存在低钾、低钠血症；长期卧床，营养不良，皮肤弹性差；肿瘤患者机体免疫力低下。

（六）知识缺乏

与对恶病质相关知识、营养支持方法及自我护理技能不了解有关。诊断依据：患者及家属对疾病进展、营养补充方式等存在疑问，如询问“为什么吃不下东西”“能不能输点白蛋白就好”。

三、护理计划与目标

（一）营养支持目标

短期目标（1周内）：患者进食量较入院时增加20%，腹胀、恶心症状减轻，血清钾、钠恢复至正常范围。

长期目标（4周内）：患者体重维持稳定或略有增加（至少不继续下降），血清白蛋白升至25g/L以上，血红蛋白升至80g/L以上。

（二）活动耐力提升目标

短期目标（2周内）：患者卧床时可自行完成翻身、坐起等简单动作，活动后无明显气促。

长期目标（4周内