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多囊肾个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，48岁，已婚，育有一女，家族中其父亲患有多囊肾。因“双侧腰部胀痛1年，加重伴血尿1周”入院。入院时体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压160/100mmHg。患者神志清楚，精神状态尚可，自述近1周腰部胀痛明显加剧，伴有肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛症状。

（二）病史与症状

患者1年前无明显诱因出现双侧腰部胀痛，呈持续性隐痛，劳累后加重，休息后可稍缓解，未予重视及正规治疗。1周前上述症状加重，同时出现肉眼血尿，尿液呈洗肉水样，无血块，遂来我院就诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（三）检查数据

实验室检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

尿常规：尿蛋白（+），红细胞（++++），白细胞（-），尿比重1.015。

肾功能：血肌酐180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，尿酸450μmol/L。

电解质：钾4.2mmol/L，钠135mmol/L，氯100mmol/L，钙2.1mmol/L。

影像学检查

肾脏超声：双侧肾脏体积明显增大，形态失常，实质内布满大小不等的无回声区，较大者位于右肾，大小约5.8cm×5.2cm，左肾较大无回声区约4.5cm×4.0cm，肾盂肾盏受压变形。

肾脏CT：双侧肾脏多发囊性病变，符合多囊肾表现，未见明显占位性病变。

其他检查

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小正常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肾脏肿大牵拉肾被膜、囊内出血有关

患者主诉双侧腰部胀痛明显，疼痛评分达6分（数字评分法，0-10分），且1周内症状加重，结合检查可见双侧肾脏体积明显增大，存在囊内出血情况，故提出此诊断。

（二）焦虑：与疾病预后不佳、担心治疗效果有关

患者因出现血尿且症状加重入院，对多囊肾疾病了解甚少，担心疾病会进一步发展影响生活质量，甚至危及生命，表现出情绪紧张、频繁询问病情，故存在焦虑问题。

（三）潜在并发症：肾功能衰竭

患者目前血肌酐180μmol/L，尿素氮9.5mmol/L，均高于正常范围，提示肾功能已出现损害，随着多囊肾病情的进展，肾功能可能进一步恶化，存在肾功能衰竭的潜在风险。

（四）潜在并发症：感染

患者有血尿症状，尿路黏膜可能存在损伤，增加了感染的机会，且肾功能受损时机体免疫力下降，易发生感染，故存在感染的潜在并发症。

（五）知识缺乏：与对多囊肾疾病的病因、治疗、护理及预后不了解有关

患者入院时对多囊肾的相关知识知之甚少，不清楚疾病的诱发因素、治疗方法以及日常护理要点，对疾病的预后也缺乏认识，故存在知识缺乏的问题。

三、护理计划与目标

（一）缓解疼痛

计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予止痛药物；协助患者采取舒适的体位，如患侧卧位；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等。

目标：患者腰部胀痛症状在48小时内有所缓解，疼痛评分降至3分以下。

（二）减轻焦虑

计划：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受；向患者介绍多囊肾的相关知识、治疗方法及成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者情感支持。

目标：患者焦虑情绪在1周内得到明显改善，能积极配合治疗和护理。

（三）预防肾功能衰竭加重

计划：密切监测患者肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等；遵医嘱给予保护肾功能的药物；指导患者避免使用肾毒性药物；保证患者充足的液体摄入，维持水、电解质平衡。

目标：患者肾功能指标在住院期间保持稳定，不进一步恶化。

（四）预防感染

计划：密切观察患者体温变化及尿液性状；指导患者注意个人卫生，保持会阴部清洁；遵医嘱合理使用抗生素预防感染；鼓励患者多饮水，勤排尿，以冲洗尿路。

目标：患者住院期间不发生感染，体温保持正常，尿液检查无白细胞升高。

（五）提高患者对疾病的认知

计划：向患者发放多囊肾疾病的健康教育资料；定期为患者进行疾病相关知识的讲解，包括病因、症状、治疗、护理及预后等；解答患者提出的疑问。

目标：患者在出院前能说出多囊肾的基本知识、日常护理要点及复诊的重要性。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

病情观察：每4小时评估患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，并记录在护理记录单上。密切观察患者腰部体征，如有无压痛、叩击痛等。

用药护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时1次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，如胃肠道不适等。患者用药后2小时，疼痛评分降至4分，未出现不良反应。

体位护理：协助患者取患侧卧位