多毛症个案护理.docxVIP

多毛症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女性，25岁，公司职员，因“全身多部位毛发异常增多5年，加重1年”于2024年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）主诉

全身多部位毛发异常增多5年，加重1年，伴月经周期紊乱1年。

（三）现病史

患者5年前无明显诱因出现唇周毛发增多，呈黑色，较粗硬，当时未重视。随后逐渐出现下颌、胸背部、下腹部及双侧大腿内侧毛发增多，毛发直径约0.3-0.5mm，生长速度较快，需每周自行剃除1-2次。1年前上述部位毛发增多明显加重，且出现月经周期紊乱，周期约35-60天，经期5-7天，经量中等，无痛经。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“多毛症”收入院。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

（四）既往史

否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认输血史，预防接种按国家规定进行。

（五）个人史

生于本地，无外地长期居住史，无疫区接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，作息规律。

（六）家族史

父母体健，否认家族中有类似多毛症患者，否认遗传性疾病史。

（七）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，无黄染、皮疹、出血点。唇周、下颌、胸背部、下腹部及双侧大腿内侧可见明显粗黑毛发，毛发分布呈男性化倾向。其中唇周毛发密度约20根/cm2，下颌约15根/cm2，胸背部约10根/cm2，下腹部约8根/cm2，双侧大腿内侧约6根/cm2。

头颈部：头颅大小正常，无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

妇科检查：外阴发育正常，阴毛呈菱形分布，浓密粗黑，延伸至脐下。阴道通畅，宫颈光滑，子宫前位，大小正常，双侧附件区未触及明显包块。

（八）辅助检查

实验室检查

（1）性激素六项（月经第3天）：促卵泡生成素（FSH）5.2mIU/mL，促黄体生成素（LH）12.8mIU/mL，LH/FSH=2.46，雌二醇（E2）45pg/mL，孕酮（P）0.3ng/mL，睾酮（T）1.8nmol/L（正常参考值0.2-1.0nmol/L），催乳素（PRL）18ng/mL。

（2）甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.5μIU/mL，游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，均在正常范围。

（3）肾上腺功能：促肾上腺皮质激素（ACTH）25pg/mL，皮质醇（8am）18μg/dL，均正常。

（4）血糖及胰岛素：空腹血糖5.1mmol/L，空腹胰岛素15μIU/mL（正常参考值5-20μIU/mL）。

影像学检查

（1）盆腔超声：子宫大小约4.5cm×3.0cm×4.0cm，肌层回声均匀，内膜厚0.6cm。双侧卵巢增大，左侧卵巢大小约3.5cm×2.0cm，右侧卵巢大小约3.6cm×2.1cm，双侧卵巢内均可见多个直径小于1cm的卵泡，数量均大于12个，呈多囊样改变。

（2）肾上腺CT：未见明显异常。

（九）诊断

多毛症

多囊卵巢综合征

二、护理问题与诊断

（一）体像紊乱

与全身多部位毛发异常增多，影响外观形象有关。患者因毛发增多，在社交中感到自卑，不愿参与集体活动，经常自行剃除毛发但效果不佳，对自身形象满意度低。

（二）焦虑

与疾病的困扰、对治疗效果不确定以及担心疾病对未来生活（如婚恋、生育）产生影响有关。患者入院后频繁向医护人员询问病情及预后，睡眠质量有所下降，情绪较为紧张。

（三）知识缺乏

与对多毛症及多囊卵巢综合征的病因、治疗方法、护理要点及预防措施不了解有关。患者不知道毛发增多的原因，对所用药物的作用、用法及注意事项不清楚，缺乏正确的皮肤护理知识。

（四）潜在并发症：药物不良反应

患者将接受药物治疗，如口服避孕药、抗雄激素药物等，这些药物可能会引起恶心、呕吐、乳房胀痛、月经紊乱等不良反应。

（五）社交障碍

与体像紊乱导致患者不愿与人交往有关。患者自述在工作和生活中尽量避免与人近距离接触，害怕被他人议论，社交圈子逐渐缩小。

三、护理计划与目标

（一）针对体像紊乱的护理计划与目标

计划：通过与患者沟通交流，帮助其正确认识疾病，接纳自身形