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多发性硬化缓解期护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，35岁，公司职员。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。

（二）病情描述

患者于3年前无明显诱因出现左下肢麻木、无力，行走时呈跛行，伴有视物模糊，双眼视力下降，看东西有重影。当时前往当地医院就诊，行相关检查后诊断为“多发性硬化”，给予甲泼尼龙冲击治疗（具体剂量及疗程不详）后症状缓解，左下肢肌力恢复至接近正常，视力也有所改善。此后患者未规律服药及复查。

1周前，患者再次出现右上肢麻木、无力，持物不稳，伴有头晕，无头痛、恶心呕吐，无大小便失禁。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“多发性硬化（缓解期）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

（三）检查数据

磁共振成像（MRI）：脑内可见多个散在分布的长T1、长T2信号病灶，主要位于侧脑室周围、半卵圆中心，最大病灶大小约1.5cm×1.0cm；脊髓颈段可见斑片状长T1、长T2信号，边界欠清。

脑脊液检查：脑脊液压力为120mmH?O，白细胞计数为5×10?/L，蛋白定量为0.45g/L，寡克隆带阳性，IgG指数为0.7。

神经功能评分：扩展残疾状态量表（EDSS）评分3.5分，提示患者存在中度神经功能障碍，行走需借助少量辅助。

视力检查：左眼视力0.6，右眼视力0.5，视野检查未见明显缺损。

肌力检查：左下肢肌力4级，右上肢肌力3级，其余肢体肌力5级。

感觉功能检查：左下肢及右上肢痛觉、触觉减退。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与神经脱髓鞘导致的肢体无力、感觉异常有关。患者右上肢肌力3级，左下肢肌力4级，行走需借助辅助，持物不稳，影响日常活动。

（二）感知紊乱

与视神经及脊髓感觉传导束受累有关。患者存在视物模糊、重影，左下肢及右上肢痛觉、触觉减退。

（三）焦虑

与疾病反复发作、担心预后及影响工作生活有关。患者入院后表现出对病情的担忧，频繁向医护人员询问疾病发展及治疗效果。

（四）知识缺乏

与对多发性硬化疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关。患者发病后未规律服药及复查，对疾病的自我管理能力较差。

（五）潜在并发症风险

压疮：患者肢体活动不便，长期卧床或久坐易导致局部皮肤受压。

深静脉血栓：肢体活动减少，静脉血流缓慢，增加血栓形成风险。

肺部感染：长期卧床，呼吸功能减弱，易发生肺部感染。

三、护理计划与目标

（一）针对躯体活动障碍

护理计划：协助患者进行肢体功能锻炼，指导正确的体位摆放，提供必要的辅助器具。

目标：住院期间患者右上肢肌力提高至4级，左下肢肌力恢复至5级，能够独立完成简单的日常活动，如穿衣、进食等；出院时借助辅助器具能独立行走50米以上。

（二）针对感知紊乱

护理计划：评估患者视力及感觉障碍程度，采取相应的安全防护措施，指导患者进行感觉功能训练。

目标：住院期间患者未发生因视力或感觉障碍导致的意外伤害；出院时患者视物模糊、重影症状有所改善，感觉减退区域范围缩小。

（三）针对焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者讲解疾病相关知识及成功案例，进行心理疏导。

目标：住院1周后患者焦虑情绪减轻，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分较入院时降低5分以上；出院时患者能以较积极的心态面对疾病。

（四）针对知识缺乏

护理计划：制定个性化的健康教育方案，通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍疾病知识、治疗方法、康复训练及自我管理要点。

目标：出院前患者及家属能复述多发性硬化的病因、症状、治疗原则及注意事项；掌握至少2种肢体功能锻炼方法和自我监测病情的要点。

（五）针对潜在并发症风险

护理计划：定期协助患者翻身、叩背，指导患者进行肢体活动，观察皮肤、肢体及呼吸情况，做好预防措施。

目标：住院期间患者未发生压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）躯体活动障碍的护理

体位护理：协助患者保持正确的体位，仰卧位时在膝关节下方垫一软枕，防止膝关节过伸；侧卧位时在两腿之间放置软枕，避免下肢受压。定时协助患者翻身，每2小时一次，预防肢体挛缩和压疮。

功能锻炼：

被动运动：对于右上肢及左下肢，由护理人员进行关节的屈伸、旋转等被动运动，每个关节活动3-5次，每天2-3次，以促进血液循环，维持关节活动度。

主动运动：指导患者进行主动运动，如右上肢进行握力训练、肩关节外展内收训练；左下肢进行直腿抬高、踝关节背伸跖屈训练。根据患者的耐受程度逐渐增加运动强度和时间，初始每次10-15分钟，每天2次，逐渐增加至每次20-30分钟。

辅助器具使用：为患者提供合适