耳外伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，35岁，已婚，建筑工人，于2025年5月10日15:30因“左耳被钝器击伤后疼痛、出血2小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史。

（二）受伤经过

2小时前，患者在工地作业时，不慎被掉落的钢管（直径约5cm）侧面撞击左耳部，当即感左耳剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左耳持续性出血，为鲜红色血液，量中等。同时出现左耳听力明显下降，伴高调耳鸣，如“蝉鸣音”，并有头晕感，无恶心、呕吐，无头痛、意识障碍，无耳漏、面瘫等症状。受伤后由工友紧急送至我院急诊科就诊，急诊行简单止血处理后以“左耳外伤”收入我科。

（三）入院时病情评估

一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神略显紧张，痛苦面容，查体合作。

耳部检查：

视诊：左耳廓肿胀明显，左侧耳屏前可见一长约2.5cm的不规则皮肤裂伤，边缘不整齐，仍有少量新鲜血液渗出。左耳外耳道内可见血性分泌物堵塞，无法窥见鼓膜。右耳未见明显异常。

触诊：左耳廓及周围组织压痛明显，触之较硬，无明显皮下气肿。

听力检查：入院后急诊行纯音测听检查（表1），示左耳气导听阈平均为65dBHL，骨导听阈平均为30dBHL，气骨导差35dBHL；右耳听力正常，气导听阈平均为15dBHL。

影像学检查：急诊行颞骨CT平扫示（图1）：左侧颞骨鳞部骨折，骨折线未累及内耳及面神经管，左耳鼓室及乳突气房内可见高密度影，考虑积血。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，均在正常范围内。

频率（Hz）

左耳气导（dBHL）

左耳骨导（dBHL）

右耳气导（dBHL）

右耳骨导（dBHL）

250

60

25

10

10

500

65

30

15

15

1000

70

35

15

15

2000

65

30

15

10

4000

60

25

20

15

平均

65

30

15

13

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与左耳部组织损伤、骨折有关。患者主诉左耳疼痛剧烈，疼痛评分（NRS）为7分，呈持续性胀痛，影响休息和情绪。

（二）有感染的风险

与左耳部皮肤裂伤、外耳道暴露、局部积血有关。患者左耳存在开放性伤口，且外耳道内有血性分泌物，易滋生细菌导致感染。

（三）听力障碍

与左耳外伤导致鼓膜损伤、鼓室积血、颞骨骨折有关。纯音测听示左耳传导性耳聋，气导听阈平均为65dBHL，听力明显下降。

（四）焦虑

与突发外伤、疼痛、担心预后有关。患者精神紧张，频繁询问病情及恢复情况，对治疗存在担忧。

（五）知识缺乏

与对耳外伤的治疗、护理及康复知识不了解有关。患者及家属对疾病的发展、注意事项、功能锻炼等知识知晓甚少。

（六）潜在并发症：面瘫、脑脊液耳漏

与颞骨骨折可能累及面神经管、颅底有关。虽然目前CT示骨折线未累及面神经管，但仍存在潜在风险。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：遵医嘱给予止痛药物，采取舒适体位，避免耳部受压，分散患者注意力。

目标：24小时内患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，48小时内疼痛得到有效控制，患者自觉疼痛缓解。

（二）针对有感染的风险

护理计划：保持伤口清洁干燥，严格无菌操作进行伤口换药，遵医嘱使用抗生素，观察伤口及耳部体征变化。

目标：住院期间伤口无感染迹象，局部无红肿、渗液、流脓，体温及白细胞计数维持在正常范围。

（三）针对听力障碍

护理计划：密切观察听力变化，避免耳部再次受伤，防止外耳道堵塞，遵医嘱使用改善微循环、营养神经药物。

目标：住院期间听力逐渐改善，出院时左耳气导听阈平均降至40dBHL以下，患者自觉听力有所恢复。

（四）针对焦虑

护理计划：与患者及家属进行有效沟通，讲解疾病相关知识及治疗方案，介绍成功案例，给予心理支持。

目标：3天内患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理，情绪稳定。

（五）针对知识缺乏

护理计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范等方式，向患者及家属传授耳外伤的护理、康复知识及注意事项。

目标：出院前患者及家属能复述疾病相关知识、自我护理要点及复诊时间，掌握简单的应急处理方法。

（六）针对潜在并发症

护理计划：密切观察患者有无面瘫症状（如口角歪斜、闭眼困难等）、有无脑脊液耳漏（如外耳道流出清亮液体），发现异常及时报告医生。

目标：住院期间无面瘫、脑脊液耳漏等并发症发生。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

评估疼痛：入院