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肥胖症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，45岁，公司职员，因“体重进行性增加10年，伴活动后气促、关节疼痛2年”入院。患者身高170cm，体重100kg，体质指数（BMI）=100÷（1.70×1.70）≈34.6kg/m2，属于肥胖症。

（二）现病史

患者10年前无明显诱因出现体重逐渐增加，每年增重约2-3kg，未予重视。近2年来，患者出现活动后气促，爬3层楼梯即需休息，同时伴膝关节疼痛，影响日常活动，遂来我院就诊。

（三）既往史

患者有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在140/90mmHg左右。有高血脂病史3年，总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，未规律服药。否认糖尿病、冠心病等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（四）体格检查

体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压145/95mmHg。神志清楚，精神可。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点。颈部柔软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸部对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双膝关节有压痛，活动轻度受限。双下肢无水肿。

（五）辅助检查

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，均在正常范围。

生化检查：空腹血糖5.6mmol/L，总胆固醇6.8mmol/L，甘油三酯3.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。

腹部B超：脂肪肝。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

骨密度检查：腰椎骨密度轻度降低。

二、护理问题与诊断

（一）营养失调：高于机体需要量与能量摄入过多、运动不足有关

患者BMI为34.6kg/m2，属于肥胖症，且10年来体重持续增加，存在明显的营养摄入超过机体消耗的情况。

（二）活动耐力下降与肥胖导致心肺负担加重、关节疼痛有关

患者活动后气促，爬3层楼梯即需休息，日常活动受到限制，表明其活动耐力明显下降。

（三）慢性疼痛（膝关节疼痛）与肥胖增加关节负重有关

患者双膝关节有压痛，活动轻度受限，疼痛影响了其日常活动。

（四）有受伤的风险与活动耐力下降、关节疼痛导致活动不便有关

由于患者活动耐力差且关节疼痛，在日常活动中容易发生跌倒等受伤情况。

（五）焦虑与肥胖带来的身体不适、对疾病预后担忧有关

患者因肥胖出现多种不适症状，可能会对自身健康和疾病恢复产生担忧，从而产生焦虑情绪。

（六）知识缺乏：缺乏关于肥胖症的饮食、运动及药物治疗等相关知识

患者既往未重视体重增加问题，高血脂未规律服药，说明其对肥胖症的相关知识了解不足。

（七）潜在并发症：糖尿病、冠心病、高血压加重等与肥胖、高血脂、高血压有关

患者已有高血压、高血脂病史，且存在肥胖情况，这些都是糖尿病、冠心病等疾病的危险因素，存在发生相关并发症的潜在风险。

三、护理计划与目标

（一）营养失调护理计划与目标

计划：通过饮食指导，控制患者每日热量摄入，调整饮食结构，减少高脂肪、高糖食物的摄入。

目标：在入院后3个月内，患者体重减轻5kg；6个月内，体重减轻10kg，BMI降至30kg/m2以下。

（二）活动耐力下降护理计划与目标

计划：根据患者的身体状况，制定个性化的运动计划，逐步增加运动量和运动强度。

目标：入院1个月后，患者爬3层楼梯无明显气促；3个月后，能够持续步行30分钟而无明显不适。

（三）慢性疼痛护理计划与目标

计划：通过指导患者正确的姿势和活动方式，减轻关节负重，必要时遵医嘱使用止痛药物。

目标：1周内，患者膝关节疼痛评分（VAS）降至3分以下；2周内，关节活动受限情况得到改善。

（四）有受伤风险护理计划与目标

计划：对患者进行安全知识教育，改善患者居住和活动环境的安全性，协助患者进行日常活动。

目标：住院期间及出院后3个月内，患者无跌倒等受伤事件发生。

（五）焦虑护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和支持，介绍成功案例，增强其治疗信心。

目标：2周内，患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。

（六）知识缺乏护理计划与目标

计划：通过一对一讲