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肺不张个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，已婚，农民。患者因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难1周”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制尚可；有2型糖尿病史8年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次），血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-12mmol/L。否认冠心病、脑血管病等其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者1周前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳白色黏痰，量较多，约50-80ml/日，不易咳出，同时伴有呼吸困难，活动后加重，休息后稍缓解，无发热、胸痛、咯血等症状。在家自行服用“止咳糖浆、阿莫西林”（具体剂量不详），症状无明显改善，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺不张”收入院。

（三）入院评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg，身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2。患者神志清楚，精神状态欠佳，自主体位，查体合作。

呼吸系统：口唇无紫绀，颈静脉无怒张。桶状胸，双肺呼吸动度不对称，右侧减弱。双肺叩诊呈清音，右侧下肺叩诊稍浊。听诊右侧下肺呼吸音明显减弱，可闻及少量湿性啰音，左侧肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

其他系统：心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

心理社会状况：患者因疾病导致呼吸困难，担心病情预后，存在焦虑情绪。家庭经济状况一般，家属对患者病情较为关心，能积极配合治疗护理。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

血气分析：pH7.38，PaCO?45mmHg，PaO?65mmHg，SaO?92%（未吸氧状态）。

胸部X线片：右侧下肺野可见一片状密度增高影，肺纹理消失，纵隔向右侧移位，膈肌升高，提示右侧下肺不张。

胸部CT：右侧下叶支气管开口处可见软组织密度影，管腔狭窄，远端肺组织实变，呈不张改变，余肺野未见明显异常。

肺功能检查：FEV?/FVC65%，FEV?占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

痰培养+药敏：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感。

血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L。

肝肾功能、电解质：均在正常范围内。

二、护理问题与诊断

（一）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力、支气管阻塞有关。患者咳嗽、咳白色黏痰，量多且不易咳出，胸部CT示右侧下叶支气管开口处有软组织密度影致管腔狭窄，导致痰液排出受阻。

（二）气体交换受损

与肺不张导致有效肺泡通气面积减少有关。患者存在呼吸困难，活动后加重，血气分析示PaO?65mmHg，SaO?92%（未吸氧状态），胸部X线片及CT提示右侧下肺不张，影响了气体交换。

（三）焦虑

与呼吸困难、担心病情预后有关。患者因疾病带来的不适症状以及对肺不张病情的不了解，表现出精神紧张、情绪低落，多次向医护人员询问病情恢复情况。

（四）活动无耐力

与呼吸困难、缺氧有关。患者稍活动即出现呼吸困难加重，日常生活活动如穿衣、洗漱等完成较为困难，易感到疲劳。

（五）潜在并发症：肺部感染加重、呼吸衰竭

患者已存在肺部感染（痰培养出肺炎克雷伯菌），肺不张使肺部引流不畅，易导致感染加重；若肺不张进一步发展，有效通气面积进一步减少，可能引发呼吸衰竭。

（六）知识缺乏

与对肺不张的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。患者及家属对疾病的相关知识知晓甚少，如不知道如何有效咳嗽排痰、饮食注意事项等。

三、护理计划与目标

（一）清理呼吸道无效

短期目标：入院3天内，患者痰液排出较前顺畅，咳嗽次数减少，能有效咳出部分痰液。

长期目标：入院1周内，患者痰液明显减少，黏稠度降低，能自主有效排痰，呼吸道保持通畅。

（二）气体交换受损

短期目标：入院24小时内，患者呼吸困难症状有所缓解，SaO?维持在95%以上（吸氧状态下）。

长期目标：入院2周内，患者PaO?、PaCO?恢复至正常范围，呼吸困难基本消失，能耐受轻度活动。

（三）焦虑

短期目标：入院1天内，患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员沟通，诉说内心感受。

长期目标：入院1周内，患者焦虑情绪明显缓解，能以较平静的心态配合治疗和护理。

（四）活动无耐力