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2025年普外科肝外伤急性期抢救操作规范考核及答案解析

肝外伤急性期抢救需遵循快速评估-精准干预-动态监测的核心原则，重点围绕损伤程度判断、血流动力学稳定、止血策略选择及并发症防控展开。以下为考核内容及详细解析。

一、考核问题

问题1：患者因车祸致右上腹撞击伤30分钟入院，GCS评分15分，血压85/50mmHg，心率125次/分，右季肋区压痛（+），腹穿抽出不凝血5ml。请列出初始评估需完成的5项关键操作及判断依据。

问题2：腹部增强CT提示肝右叶Ⅴ段裂伤，深度3.2cm，范围超过肝叶50%，肝周积液量约400ml，门静脉主干血流信号正常。患者入院2小时内输入晶体液1500ml、红细胞4U后，血压维持90/55mmHg，心率110次/分，血红蛋白由92g/L降至85g/L。此时是否符合非手术治疗指征？说明理由及下一步处理措施。

问题3：急诊行剖腹探查术，术中见肝右后叶不规则裂伤，活动性出血来自肝动脉分支，创面渗血明显。请描述止血操作的具体步骤（包括器械选择、操作要点及注意事项）。

问题4：患者术后第3天出现发热（38.9℃），腹腔引流管引出胆汁样液体50ml/日，胆红素浓度为血清2倍。请分析可能原因并制定处理方案。

问题5：总结肝外伤急性期抢救中损伤控制外科（DCS）的应用指征及实施要点。

二、答案解析

问题1解析

初始评估5项关键操作及依据：

1.生命体征连续监测：持续心电监护（血压、心率、血氧），重点观察血压是否进行性下降（收缩压＜90mmHg提示休克）、心率＞120次/分提示代偿期或失代偿早期，为容量复苏提供实时数据。

2.腹部超声快速筛查：采用床旁超声（FAST）检查肝周、脾肾间隙、盆腔积液情况，阳性（积液＞200ml）提示腹腔内出血，敏感性＞90%，可在3分钟内完成，为是否剖腹提供初步依据。

3.实验室指标检测：急查血常规（血红蛋白＜100g/L提示贫血）、凝血功能（INR＞1.5提示凝血障碍）、乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足）、血气分析（BE＜-5提示代谢性酸中毒），综合判断休克程度及凝血状态。

4.诊断性腹腔穿刺/灌洗：腹穿抽出不凝血（红细胞＞10万/μl）可确诊腹腔内出血，灌洗阳性（红细胞＞10万/μl或白细胞＞500/μl）提示内脏损伤，本例已抽出不凝血，明确出血存在。

5.损伤严重度初步评估：根据AIS-90评分标准，右上腹撞击伤合并休克（收缩压＜90mmHg）、腹穿阳性，初步判定为严重创伤（ISS评分≥16分），需启动创伤团队快速响应。

问题2解析

本例不符合非手术治疗指征，需中转手术。理由如下：

非手术治疗（NOM）的核心指征为：①血流动力学稳定（收缩压≥90mmHg，心率≤100次/分）；②CT提示损伤分级≤Ⅲ级（AAST分级，裂伤深度＜3cm或范围＜50%肝叶）；③无腹膜刺激征；④无其他需手术的腹内脏器损伤。

本例CT显示裂伤深度3.2cm（＞3cm），范围超过肝叶50%（AASTⅣ级），虽门静脉血流正常，但入院2小时内血红蛋白下降7g/L（＞2g/L/h），提示活动性出血未控制，且补液后血压仍处于休克代偿期（90/55mmHg），符合延迟性出血风险高的手术指征。

下一步处理措施：

①立即启动手术准备：备血（红细胞6U、血浆400ml、冷沉淀10U）、联系血库；②纠正凝血异常（若INR＞1.5，输注新鲜冰冻血浆15ml/kg）；③维持收缩压80-90mmHg（限制性液体复苏，避免血压过高加重出血）；④急诊行剖腹探查+肝损伤修复术。

问题3解析

止血操作具体步骤：

1.暴露与控制出血：取右上腹经腹直肌切口，延长至剑突，充分暴露肝右叶。采用Pringle手法阻断肝门（用无损伤血管钳夹闭肝十二指肠韧带），控制入肝血流（门静脉+肝动脉），每次阻断时间≤20分钟（避免肝缺血损伤），本例阻断后创面动脉出血明显减少，确认出血来自肝动脉分支。

2.清创与止血：

-清除失活肝组织（用刀柄轻刮，保留有活力的肝实质），避免过度切除导致肝功能不全；

-动脉出血处理：找到活动性出血的肝动脉分支（直径约2mm），用3-0可吸收线（如薇乔线）缝扎止血（注意避免损伤伴行胆管）；

-创面渗血处理：使用止血材料（如可吸收明胶海绵+纤维蛋白胶）覆盖，联合电凝（低功率，避免炭化）或氩气刀凝固，若渗血广泛，可用干纱垫压迫5分钟（压力30-40mmHg），观察是否停止。

3.胆管损伤排查：用生理盐水冲洗创面，观察是否有气泡（提示胆管损伤），或经胆囊管注入亚甲蓝（2ml+生理盐水20ml），创面出现蓝色染色提示胆管漏，需用5-0可吸收线缝合修补。

4.关闭与引流：确认无活动性出血后，肝周放置双套管引流（直