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2025年传染病学病毒性肝炎病例分析测试题及答案解析

患者张某，女，45岁，个体经营者，2025年3月10日就诊于某市三甲医院感染科。主诉：乏力、纳差伴尿黄1周，加重2天。现病史：1周前无明显诱因出现全身乏力，以活动后为著，伴食欲减退（每日进食量约为平时1/3）、恶心，无呕吐；尿色逐渐加深至浓茶色，无皮肤瘙痒。2天前上述症状加重，出现右上腹隐痛（持续钝痛，无放射），自觉皮肤发黄，遂就诊。病程中无发热、腹痛腹泻，无鼻出血或牙龈出血，睡眠尚可，大便色黄（每日1次），体重无明显变化。

既往史：2018年体检发现乙肝表面抗原阳性，未规律监测肝功能及病毒载量；2023年因子宫肌瘤行子宫次全切除术，术中输血400ml（具体血源信息不详）；否认高血压、糖尿病史；无长期饮酒史（偶饮红酒，每年＜5次）；无明确药物过敏史，近3个月未服用中药或保健品。

个人史及家族史：生于本地，无长期外地居住史；配偶体健，女儿18岁（出生时接种乙肝疫苗，2024年体检抗-HBs89mIU/ml）；母亲2010年因肝硬化失代偿期去世（具体病因未明），父亲健在（乙肝五项全阴）。

体格检查：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神志清楚，精神萎靡；全身皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下2cm可触及（质韧，边缘钝），脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿；扑翼样震颤阴性。

实验室检查（2025年3月10日）：

-血常规：WBC6.2×10?/L，NEUT%65%，HGB125g/L，PLT120×10?/L；

-肝功能：ALT1850U/L（参考值0-40），AST1200U/L（参考值0-35），TBil128μmol/L（参考值3.4-17.1），DBil85μmol/L（参考值0-6.8），ALB38g/L（参考值35-55），GLO28g/L，A/G1.36，γ-GT150U/L（参考值7-45），ALP130U/L（参考值40-150）；

-凝血功能：PT14.2秒（参考值11-14），INR1.1（参考值0.8-1.2），APTT35秒（参考值25-35）；

-病毒学检测：HBsAg（+），抗-HBcIgM（+），HBeAg（+），HBVDNA7.2×10?IU/ml（高灵敏度检测下限20IU/ml）；抗-HCV（+），HCVRNA1.5×10?IU/ml（基因型检测提示1b型）；抗-HAVIgM（-），抗-HEVIgM（-）；

-自身免疫性抗体：ANA（-），抗平滑肌抗体（-），抗肝肾微粒体抗体（-）；

-其他：血糖5.2mmol/L，肾功能（BUN4.5mmol/L，Cr78μmol/L）正常，甲胎蛋白（AFP）25ng/ml（参考值0-7）。

影像学检查：腹部超声提示肝脏大小正常，包膜完整，实质回声增粗、不均匀，肝内血管走行清晰；脾脏长径11cm（参考值＜12cm），厚度3.5cm；胆囊壁稍毛糙，未见结石；胰腺未见异常；腹腔无积液。

问题1：该患者目前最可能的诊断是什么？需与哪些疾病进行鉴别？

问题2：分析该患者HBV与HCV感染的时间顺序及可能的相互作用机制。

问题3：结合2025年最新指南，制定该患者的抗病毒治疗方案，并说明理由。

问题4：简述该患者治疗过程中需重点监测的指标及随访计划。

问题5：针对该患者的配偶及女儿，需采取哪些特异性预防措施？

答案解析

问题1：最可能的诊断及鉴别诊断

诊断：慢性乙型肝炎（HBeAg阳性，活动期）合并慢性丙型肝炎（基因1b型，活动期）；肝功能异常（重度）。

依据：

①患者有明确乙肝病毒携带史（2018年HBsAg阳性），本次检测HBsAg（+）、HBeAg（+）、HBVDNA高载量（7.2×10?IU/ml），抗-HBcIgM（+）提示乙肝病毒近期活跃复制（慢性乙肝活动期典型表现）；

②2023年输血史为丙肝感染高危因素，本次抗-HCV（+）且HCVRNA阳性（1.5×10?IU/ml），符合慢性丙型肝炎诊断（抗-HCV阳性需结合HCVRNA确认，排除假阳性）；

③肝功能显示ALT、AST显著升高（ALT＞10×ULN为重度肝炎），TBil升高以结合胆红素为主，符合肝细胞性黄疸特征；

④超声提示肝脏回声增粗（慢性肝损伤表现），脾脏轻度增大（慢性肝病门脉高压早期体征），无腹水及肝性脑病表现，未达肝硬化失代偿期。

需鉴别疾病：

①急性病毒性肝炎：患者乙