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腹膜癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，52岁，因“腹胀、腹痛3月余，加重1周”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）现病史

患者3月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，伴下腹部隐痛，程度较轻，可忍受，未引起重视。近1周来，腹胀、腹痛症状明显加重，腹痛呈持续性胀痛，程度较剧烈，影响睡眠及进食，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量不多，无呕血。同时出现食欲减退，近1月体重下降约5kg。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹腔积液原因待查”收入院。

（三）症状与体征

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。腹膨隆，腹围88cm，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以中下腹部为著，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，2次/分。双下肢无水肿。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白105g/L，血小板256×10?/L。生化检查：白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：CA125680U/ml，CA19-985U/ml，CEA12ng/ml。

影像学检查：腹部超声示：腹腔内大量积液，最大深度约10cm，腹膜增厚，回声不均，可见多个大小不等的低回声结节，较大者约3.5cm×2.8cm。腹部CT示：腹膜弥漫性增厚，伴多发结节灶，增强扫描可见强化，腹腔内大量积液，部分肠管受压移位。

腹腔穿刺检查：腹腔积液为血性，比重1.020，李凡他试验阳性，白细胞计数500×10?/L，红细胞计数15000×10?/L，找到腺癌细胞。

（五）诊断结果

结合患者的症状、体征及辅助检查，诊断为腹膜癌（腺癌），腹腔积液（恶性），高血压2级（中危），轻度贫血，低蛋白血症。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯腹膜及周围组织、腹腔积液压迫有关

患者入院时主诉下腹部持续性胀痛，视觉模拟评分（VAS）为7分，影响睡眠及日常活动。

（二）营养失调：低于机体需要量，与食欲减退、肿瘤消耗、消化吸收功能障碍有关

患者近1月体重下降约5kg，白蛋白28g/L，血红蛋白105g/L，进食量明显减少，每日进食约200-300g。

（三）体液过多（腹腔积液）：与肿瘤侵犯导致腹膜渗出增加有关

患者腹围88cm，腹腔内大量积液，移动性浊音阳性，出现腹胀等不适。

（四）焦虑：与疾病预后不佳、治疗过程痛苦、对疾病知识缺乏有关

患者精神萎靡，常表现出情绪低落、烦躁，多次向医护人员询问病情及治疗效果，对治疗缺乏信心。

（五）活动无耐力：与疼痛、营养不良、腹腔积液致呼吸困难有关

患者稍活动即感疲劳、气短，日常生活自理能力下降，如穿衣、洗漱等需他人协助。

（六）潜在并发症：感染、肠粘连、肠梗阻、深静脉血栓形成等

患者存在低蛋白血症、腹腔积液，机体抵抗力下降，长期卧床易导致上述并发症的发生。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估疼痛程度、性质、部位及诱发因素，遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应，采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：患者疼痛VAS评分降至3分以下，睡眠及日常活动不受明显影响。

（二）营养支持计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，必要时给予肠内营养或静脉营养支持，监测营养指标变化。

目标：患者体重在1个月内下降不超过1kg，白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，进食量逐渐增加至每日500g以上。

（三）腹腔积液护理计划与目标

计划：密切观察腹围、体重变化，记录出入量，遵医嘱行腹腔穿刺放液术，观察放液过程中及术后患者的反应，做好穿刺部位护理。

目标：患者腹胀症状减轻，腹围较入院时减少5cm以上，呼吸困难等不适缓解。

（四）心理护理计划与目标

计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者诉说，给予心理疏导和情感支持，向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方法及成功案例，减轻患者焦虑情绪。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，对疾病治疗有一定的信心。

（五）活动与休息计划与目标

计划：根据患者体力状况制定活动计划，指导患者适当进行床