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(2025年)医疗质量管理规定

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，结合实际情况，制定本规定。

第一章医疗质量管理的基本要求

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，建立健全医疗质量管理体系，保障医疗安全。医疗质量管理应当坚持以患者为中心，以医疗质量为核心，将医疗质量管理要求融入到医疗服务全过程。医疗机构应当制定并实施医疗质量管理制度，明确各部门、各岗位的质量职责，建立质量考核机制。

第二章医疗质量管理体系

组织架构

医疗机构应当建立健全医疗质量管理组织架构，设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，成员包括医疗管理、临床、医技、护理等相关部门负责人和具有高级技术职务任职资格的人员。医疗质量管理委员会负责制定本机构医疗质量管理制度、规范、标准和考核指标，组织开展医疗质量检查、评估和分析，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

科室质量控制小组

各临床、医技科室应当设立科室质量控制小组，组长由科室负责人担任，成员包括科室医疗、护理人员。科室质量控制小组负责落实本机构医疗质量管理的相关制度和要求，对本科室医疗质量进行日常检查和监控，分析质量问题产生的原因，提出改进措施并组织实施。

第三章医疗质量管理制度

首诊负责制度

首诊医师对所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底。首诊医师应当详细询问病史，进行全面体格检查，及时做出初步诊断，并给予相应的治疗。对诊断不明确的患者，应当及时请上级医师会诊或邀请相关科室会诊。

三级查房制度

医疗机构应当实行科主任（或副主任）、主治医师和住院医师三级查房制度。科主任（或副主任）查房每周至少12次，主治医师查房每日至少1次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日至少查房2次。查房内容包括对患者病情的评估、诊断和治疗方案的调整等。

疑难病例讨论制度

对诊断不明确、治疗效果不佳或病情复杂的疑难病例，应当组织相关科室专家进行讨论。疑难病例讨论由科室主任或具有高级技术职务任职资格的医师主持，经治医师应当详细汇报患者的病情、诊疗经过及目前存在的问题。讨论结束后，应当形成结论性意见，并记录在病历中。

会诊制度

医疗机构应当建立会诊制度，明确会诊的范围、程序和责任。会诊分为科内会诊、科间会诊、急诊会诊和院外会诊等。科内会诊由经治医师提出，上级医师或科主任主持；科间会诊应当由经治医师提出申请，填写会诊单，应邀科室应当在24小时内派医师会诊；急诊会诊应当在10分钟内到达现场；院外会诊应当由科室提出申请，经医疗管理部门同意后，邀请外院专家会诊。

危重患者抢救制度

医疗机构应当制定危重患者抢救制度，建立抢救小组。对危重患者应当立即进行抢救，及时采取有效的治疗措施。抢救过程中，应当严格执行抢救操作规程，做好记录。参加抢救的医护人员应当密切配合，服从指挥。

手术分级管理制度

医疗机构应当实行手术分级管理制度，根据手术的风险程度、复杂程度和技术难度，将手术分为四级。手术医师应当根据其技术水平和手术权限开展手术。开展新手术、高风险手术等应当经过严格的审批程序。

术前讨论制度

对重大、疑难、致残、新开展的手术，应当进行术前讨论。术前讨论由科主任或具有高级技术职务任职资格的医师主持，参加人员包括手术医师、麻醉医师、护士等。术前讨论内容包括患者的病情、手术适应症、手术方案、可能出现的并发症及防范措施等。

死亡病例讨论制度

患者死亡后，应当在1周内组织死亡病例讨论。死亡病例讨论由科主任或具有高级技术职务任职资格的医师主持，经治医师应当详细汇报患者的病情、诊疗经过及死亡原因。讨论结束后，应当形成结论性意见，并记录在病历中。

查对制度

医疗机构应当建立严格的查对制度，包括医嘱查对、输血查对、手术查对、药品查对等。在执行各项医疗操作前，应当认真核对患者的姓名、性别、年龄、诊断、治疗方案等信息，确保医疗安全。

病历管理制度

医疗机构应当建立健全病历管理制度，加强病历的书写、保管和查阅等工作。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历应当按照规定的时限完成，上级医师应当及时审核。医疗机构应当妥善保管病历，防止病历丢失、损坏或泄露。

第四章医疗质量控制与持续改进

质量监测指标

医疗机构应当建立医疗质量监测指标体系，对医疗质量进行实时监测。监测指标包括医疗安全指标、医疗效率指标、医疗效果指标等。医疗安全指标如医院感染发生率、手术并发症发生率等；医疗效率指标如平均住院日、床位周转率等；医疗效果指标如治愈率、好转率等。

质量评估

医疗机构应当定期开展医疗质量评估工作，评估内容包括医疗质量管理制度的执行情况、医疗服务行为的规范性、医疗质量指标的完成情况等。评估方式包括自我评价、上级部门