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2025年医院卫生院打击欺诈骗保行为工作方案

为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及国家、省、市关于加强医保基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全，守好群众“看病钱”“救命钱”，结合本地区医院卫生院实际，制定本工作方案。本方案聚焦医保基金使用全流程，覆盖门诊、住院、慢性病管理等重点场景，重点整治虚构服务、过度医疗、串换项目、虚假参保等突出问题，通过强化制度约束、技术监控、部门联动和责任追究，实现“查处一批案件、规范一批机构、震慑一批行为、完善一批机制”的目标，力争2025年内实现医保基金违规问题发生率同比下降30%以上，案件线索核查率100%，追回违规资金到位率95%以上，参保群众和医护人员政策知晓率达98%。

一、重点整治领域及具体表现

（一）虚构医疗服务套取基金行为。重点整治无真实就诊的“假病人”“假病情”“假票据”问题。具体包括：通过挂床住院、虚记多记诊疗项目（如虚记护理次数、理疗时长）、伪造检查检验报告（如未实际开展心电图、影像检查但出具报告）、虚构手术记录（如未实施手术但编造手术项目）等方式，虚增医疗费用；利用死亡、失联参保人员信息，伪造门诊或住院记录套取基金；通过“空刷”医保卡、虚开药品耗材（如未实际发放药品但上传结算数据）等方式，骗取医保个人账户资金。

（二）过度医疗造成基金浪费行为。重点整治超出诊疗规范、违背临床路径的不合理诊疗行为。具体包括：无指征或重复进行检查（如同一住院周期内重复做CT、MRI且无病情变化依据）、无必要使用高值药品耗材（如普通感染患者使用高级别抗生素）、超量开药（如慢性病患者单次处方超过3个月用量且无特殊病情说明）、分解住院（如将应连续治疗的病例人为拆分为多次住院）、诱导住院（如以“免费体检”“包报销”等名义吸引无住院指征患者住院）等。

（三）串换项目费用违规结算行为。重点整治通过混淆项目内涵、套用高码收费等方式骗取基金的行为。具体包括：将医保目录外项目（如美容整形、自费药品）串换为目录内项目（如普通治疗、医保药品）结算；将低价项目（如一级护理）套用高价项目（如特级护理）收费；将未单独收费的耗材（如普通手术器械）套用可收费耗材（如特殊材质器械）编码申报；将门诊费用分解为多个项目（如将一次诊疗拆分为多项小项目）提高报销比例。

（四）虚假参保及违规使用行为。重点整治通过伪造身份、虚构劳动关系等方式骗取参保资格，或冒用他人身份就医的行为。具体包括：为非本单位人员（如无劳动关系的灵活就业人员）虚构工资流水、劳动合同，违规办理职工医保参保；利用死亡人员、服刑人员信息违规参保或继续享受待遇；诱导参保人将医保卡转借他人使用（如为非参保人代刷药品）、伪造异地就医备案材料（如虚构异地工作或居住证明）骗取异地就医报销。

（五）其他新型违规行为。重点关注互联网医疗、家庭医生签约服务等新业态中的风险点。具体包括：互联网医院未严格审核患者身份及病情，虚构线上诊疗、开具虚假电子处方；家庭医生签约服务中未实际提供履约服务（如未按协议开展健康随访、体检）但申报签约费用；通过“医养结合”机构虚构养老护理与医疗服务叠加收费，或利用长期护理保险政策虚增护理时长、伪造护理记录。

二、实施步骤及具体措施

（一）动员部署与自查自纠阶段（2025年1-3月）

1.成立专项工作领导小组。由医院主要负责人任组长，分管医保、医务、财务的副院长任副组长，医保科、医务科、护理部、信息科、财务科、纪检监察室等部门负责人为成员，统筹推进专项工作。领导小组下设办公室（设在医保科），负责日常协调、数据汇总、线索管理等工作。

2.开展全员培训与政策宣贯。组织召开全院动员大会，解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等法规政策，重点讲解欺诈骗保行为的认定标准、法律后果及自查要点。通过线上学习平台（如医院内部OA系统、微信公众号）推送典型案例解析，覆盖全体医护人员、药剂师、收费员、信息管理员等关键岗位，培训覆盖率达100%。

3.全面开展内部自查。各科室对照重点整治领域，对2023年1月以来的医保结算数据进行全量筛查。门诊科室重点核查高频就诊患者（如月就诊超过5次）、单张处方超量（如中药饮片超过7日量）、高值药品使用（如肿瘤靶向药、生物制剂）等情况；住院科室重点核查平均住院日异常（如高于同病种均值20%）、次均费用异常（如高于同病种均值30%）、耗材占比过高（如超过医疗总费用40%）等情况；医保科利用医院信息系统（HIS）与医保智能监控系统对接数据，对科室、医生、药品耗材等维度进行大数据分析，生成《异常数据清单》，明确10项以上高风险指标（如某医生开具某药品月均数量同比增长200%），下发至相关科室核查。各科室需在2月底前形成《自查整改报告》，列出问题清单、整改措施及完成时限，经科主任签字后报领导小组办公