医院内控管理手册模板与应用指南.docxVIP

医院内控管理手册模板与应用指南

引言

在当前医疗卫生体制改革不断深化、医疗市场竞争日趋激烈以及公众对医疗服务质量和安全要求日益提高的背景下，医院的运营管理面临着前所未有的挑战与机遇。内部控管作为现代医院管理的核心环节，对于提升医院治理水平、规范经济活动、防范运营风险、保障资产安全、提高资源使用效益以及维护医院声誉具有不可替代的作用。本手册旨在提供一个系统性、可操作性的医院内控管理框架与应用指引，助力医院建立健全内部控管体系，实现可持续、高质量发展。

一、手册核心价值与适用范围

本手册凝聚了内控管理的普遍原则与医疗行业的特殊实践，其核心价值在于为医院提供一套清晰、规范的行为准则和操作流程，引导医院从治理结构、风险评估、控制活动、信息沟通到内部监督的各个层面进行系统性建设。它不仅是医院管理者决策的重要参考，也是全体员工在日常工作中遵循的行为指南。

本手册适用于各级各类医院，包括公立医院、民营医院等。不同规模、不同性质的医院在具体应用时，应结合自身实际情况进行适当调整和细化，确保内控体系的适用性和有效性。

二、医院内控管理手册模板

第一章总则

1.1制定目的与依据

明确本手册制定的目的是为了加强医院内部管理，规范经营行为，防范和化解风险，保障医院资产安全完整，提高运营效率和经济效益，促进医院健康可持续发展。制定依据应包括国家相关法律法规、行业规章制度以及医院章程等。

1.2定义与基本原则

界定内部控制的定义，阐述内部控制应遵循的基本原则，如全面性、重要性、制衡性、适应性和成本效益原则。

1.3适用范围

明确本手册适用于医院所有部门、科室及全体员工，涵盖医院各项经济活动和管理环节。

1.4组织领导与职责分工

明确医院内部控制工作的领导机构（如党委、院长办公会）、牵头部门（如审计部或指定的内控管理部门）以及各业务部门在内部控制体系建设和实施中的职责。

第二章内部环境

2.1治理结构

描述医院的决策机制、执行机制和监督机制，明确董事会（或举办单位）、院级管理层、科室负责人的权责划分。

2.2组织架构

绘制医院的组织结构图，明确各部门的主要职能、职责权限及相互关系。

2.3文化建设

强调培育积极向上的医院文化，树立依法依规、廉洁从业、风险防范的意识，营造全员参与内控的良好氛围。

2.4人力资源政策

涵盖员工招聘、培训、绩效管理、薪酬福利、奖惩、离职等方面的政策，确保员工具备相应的胜任能力和职业道德。

2.5社会责任

明确医院在医疗服务、公共卫生、环境保护等方面应承担的社会责任，将其融入内控管理的考量。

第三章风险评估

3.1目标设定

医院应根据战略规划和年度目标，设定明确、可衡量的内控目标，包括运营目标、财务报告目标、合规目标等。

3.2风险识别

建立常态化的风险识别机制，通过多种方式（如文件审查、流程梳理、研讨会、问卷调查等）识别医院在经营管理各环节可能面临的内部和外部风险，如医疗质量安全风险、财务风险、运营风险、合规风险、信息安全风险等。

3.3风险分析

对识别的风险进行定性和定量分析，评估风险发生的可能性及其潜在影响程度，确定风险等级。

3.4风险应对

根据风险分析结果，制定相应的风险应对策略，如风险规避、风险降低、风险分担和风险承受，并明确具体的应对措施和责任部门。

第四章控制活动

4.1控制活动的一般要求

控制活动应与风险评估结果相适应，贯穿于医院管理全过程，确保各项决策和指令得到有效执行。

4.2主要业务流程控制

（本部分需结合医院实际业务流程详细展开，以下为常见模块示例）

*4.2.1预算管理控制：包括预算编制、审批、执行、调整、分析和考核等环节的控制。

*4.2.2收支管理控制：涵盖医疗收入、药品耗材收入、财政补助收入、其他收入以及各项支出的管理与控制，重点关注收费、退费、票据、资金支付等环节。

*4.2.3采购与付款控制：包括药品、耗材、设备、服务等采购活动的申请、审批、招标（或议价）、合同签订、验收、付款等环节的控制。

*4.2.4资产管理控制：对固定资产、无形资产、库存物资等的取得、验收、保管、使用、维护、处置等环节进行控制。

*4.2.5建设项目控制：针对基建工程、大型修缮项目从立项、设计、招投标、施工、监理、竣工决算到交付使用等全过程的控制。

*4.2.6合同管理控制：包括合同的起草、审核、签订、履行、变更、终止、纠纷处理以及合同档案管理等环节的控制。

*4.2.7医疗服务流程控制：围绕门诊、住院、检查、检验、治疗、护理等核心医疗服务流程，制定质量安全控制标准和操作规范。

*4.2.8信息系统控制：包括信息系统开发与维护、数据安全与保密、访问权限管理、应急处置等控制措施。

4.3控制措施

明确常用