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病历封存及复印申请书模板

尊敬的[医院名称]相关部门负责人：

我是患者[患者姓名]的[与患者关系][申请人姓名]，身份证号为[申请人身份证号码]。患者[患者姓名]于[入院时间]因[疾病诊断]入住贵院[科室名称]，住院号为[住院号]。目前患者处于[患者当前状况，如治疗中、已出院等]。

鉴于[具体原因，如对治疗过程存在疑问、涉及医疗纠纷等]，为保障患者的合法权益，确保病历资料的真实性、完整性和安全性，现依据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，特向贵院提出病历封存及复印申请，具体事项如下：

一、病历封存申请

（一）封存范围

我申请对患者[患者姓名]的全部病历资料进行封存，包括但不限于以下内容：

1.门（急）诊病历：涵盖患者初诊、复诊的所有门（急）诊病历记录，包含症状描述、检查结果、诊断意见、治疗方案等详细信息。这些记录是患者就医过程的初始资料，反映了患者病情的起始和初步诊断情况。

2.住院病历

-体温单：记录了患者住院期间的体温变化情况，是观察患者身体基本状况的重要依据。体温的波动可能与病情的发展、治疗效果等因素密切相关。

-医嘱单：包含长期医嘱和临时医嘱，明确了医护人员对患者的治疗安排，如用药种类、剂量、使用时间，检查项目的安排等。医嘱单是医疗行为的具体体现，对于了解治疗过程至关重要。

-入院记录：详细记录了患者入院时的基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史等内容，是对患者整体健康状况的全面评估，为后续的诊断和治疗提供了基础。

-病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录等。病程记录反映了患者病情的发展变化、治疗措施的调整以及医护人员对病情的分析和判断，是了解医疗过程的核心资料。

-手术同意书：记录了手术的相关信息，如手术名称、手术风险、患者或家属的知情同意情况等。手术同意书体现了患者的知情权和选择权，以及医疗团队在手术决策过程中的规范操作。

-麻醉同意书：明确了麻醉方式、麻醉风险以及患者或家属的同意意见。麻醉是手术过程中的重要环节，麻醉同意书对于保障患者的安全和权益具有重要意义。

-输血治疗知情同意书：记录了输血的必要性、可能的不良反应以及患者或家属的知情同意情况。输血治疗在某些疾病的治疗中起着关键作用，输血治疗知情同意书确保了患者对输血风险的了解和认可。

-特殊检查（特殊治疗）同意书：对于一些特殊的检查或治疗项目，如CT检查、MRI检查、化疗、放疗等，需要患者或家属签署同意书。特殊检查（特殊治疗）同意书体现了医疗行为的合法性和规范性。

-病危（重）通知书：当患者病情危急时，医院会发出病危（重）通知书，告知患者家属病情的严重程度和可能的预后。病危（重）通知书是对患者病情的重要提示，也是医疗过程中的重要文件。

-辅助检查报告单：包括实验室检查报告（如血常规、生化检查、凝血功能检查等）、影像学检查报告（如X光片、CT片、MRI片等）、心电图检查报告等。辅助检查报告单为疾病的诊断和治疗提供了客观依据。

-病理资料：如果患者进行了手术切除或穿刺活检等操作，病理资料（如病理切片、病理报告等）对于明确疾病的诊断和制定后续治疗方案具有决定性作用。

（二）封存方式

我希望贵院按照相关规定，在医患双方在场的情况下，对上述病历资料进行密封。具体操作如下：

1.将病历资料装入专用的病历封存袋或密封容器中，确保病历资料完整无缺。

2.在封存袋或密封容器的封口处贴上封条，封条上注明患者姓名、住院号、封存日期、封存内容等信息，并由医患双方在封条上签字、盖章。

3.封存后的病历资料由贵院负责保管，我要求贵院妥善保存，确保封存的病历资料不被损坏、篡改或遗失。在封存期间，未经医患双方同意，不得擅自开启封条。

（三）封存时间和地点

我希望贵院能在收到本申请后的[具体时间，如24小时内]安排病历封存事宜。封存地点建议在贵院的[具体地点，如医务科办公室]，以便双方能够方便地进行操作。

二、病历复印申请

（一）复印范围

我申请复印患者[患者姓名]的以下病历资料：

1.门（急）诊病历：同病历封存申请中的门（急）诊病历范围，方便我进一步了解患者的初诊和复诊情况。

2.住院病历中的体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、辅助检查报告单等：这些资料对于我了解患者的治疗过程、医疗风险以及各项检查结果具有重要意义。通过复印这些资料，我可以更全面地掌握患者的病情和治疗情况，为后续的处理提供依据。

（二）复印份数

我需要复印上述病历资料[具体份数]份，以满足[具体用途，如咨询其他专家、进