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病历书写基本规范试卷（附答案）

一、单选题（每题2分，共30分）

1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊时

B.患者就诊后即时

C.就诊当日

D.就诊后24小时内

答案：B

解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成，这样能保证记录的及时性和准确性。

2.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：入院记录等应在患者入院后24小时内完成，以便全面、及时地反映患者入院时的病情状况。

3.首次病程记录的时间要精确到（）。

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D

解析：首次病程记录需要精确到具体的时、分，以准确记录病情开始的时间节点，为后续治疗和病情判断提供精确依据。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A

解析：病危患者病情变化迅速，需要随时记录病情，每天至少1次日常病程记录，以密切监测病情发展。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B

解析：主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，主治医师通过查房对患者病情进行进一步评估和指导治疗。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：手术记录需要在术后24小时内完成，详细记录手术过程，包括手术方式、术中情况等，是评估手术效果和后续治疗的重要依据。

7.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：出院记录应在患者出院后24小时内完成，总结患者住院期间的诊疗情况、出院时的病情等，为患者出院后的康复和后续随访提供参考。

8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C

解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，记录患者死亡的时间、原因等信息，是医疗纠纷处理和医学研究的重要资料。

9.病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。下列哪种情况可以使用红色墨水（）。

A.书写上级医师查房记录

B.书写病程记录

C.书写医嘱

D.对过敏药物的标注

答案：D

解析：在病历书写中，对过敏药物的标注使用红色墨水，以起到醒目提示的作用。

10.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。以下主诉书写最规范的是（）。

A.咳嗽、咳痰多年

B.发热、头痛3天

C.腹痛、腹泻不好受

D.头晕、乏力很久了

答案：B

解析：主诉应简洁明了，准确描述主要症状及持续时间。“发热、头痛3天”符合这一要求，而其他选项表述不够精确。

11.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。以下关于现病史书写要求错误的是（）。

A.发病情况记录发病的时间、地点、起病缓急等

B.患病时间较长时，可省略病情的发展与演变过程

C.记录诊断、治疗情况，应写明药物名称、剂量等

D.记录目前症状，应详细描述症状的特点

答案：B

解析：现病史即使患病时间较长，也不能省略病情的发展与演变过程，这对于全面了解患者病情和制定治疗方案非常重要。

12.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。下列不属于既往史内容的是（）。

A.既往一般健康状况

B.外伤史

C.预防接种史

D.家族遗传病史

答案：D

解析：家族遗传病史属于家族史的内容，而既往史主要包括患者过去的一般健康状况、外伤史、预防接种史等。

13.个人史不包括（）。

A.社会经历

B.职业及工作条件

C.冶游史

D.家族遗传病情况

答案：D

解析：个人史涵盖社会经历、职业及工作条件、冶游史等，家族遗传病情况属于家族史范畴。

14.下列关于诊断书写的要求，错误的是（）。

A.诊断应尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断

B.诊断应按主次排列，主要诊断在前

C.初步诊断应在患者入院后24小时内完成

D.对于一时难以明确诊断的，可以不写诊断

答案：D

解析：对于一时难以明确诊断的，应写出初步诊断或待查诊断，并在诊断后列出可能性较大的疾病名称，不能不写诊断。

15.下列关于病历书写的字迹要求，错误的是（）。

A.字