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病历书写基本规范及管理制度

一、病历书写基本规范

（一）一般要求

1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。这是病历书写的首要原则，病历作为医疗过程的重要记录，必须如实反映患者的病情、诊断、治疗等情况，不得虚构或篡改。书写时要确保内容准确无误，避免错别字、数据错误等。同时，要在规定的时间内完成病历书写，保证病历的及时性。

2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。不同颜色的墨水使用规定，是为了保证病历的耐久性和可读性，便于长期保存和查阅。

3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用中文是为了保证病历在国内医疗系统内的通用性和交流的便利性，而适当允许外文使用则是考虑到医学领域一些专业术语的特殊性。

4.病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。医学术语的规范使用是保证病历专业性和准确性的关键，工整的字迹和通顺的语句有助于其他医务人员准确理解病历内容。

（二）门（急）诊病历书写规范

1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。这些内容共同构成了门（急）诊病历的完整体系，全面记录了患者在门（急）诊就诊的过程和相关检查结果。

2.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。这些基本信息对于准确识别患者身份、了解患者的一般情况以及可能存在的过敏风险等具有重要意义。

3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。详细的初诊和复诊记录能够清晰反映患者病情的发展和治疗过程。

（三）住院病历书写规范

1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。这些内容涵盖了患者从入院到出院整个过程的各个方面，是对患者住院期间医疗活动的全面记录。

2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录应当详细记录患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查等内容，为后续的诊断和治疗提供基础信息。

3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录能够动态反映患者病情的变化和治疗的进展，是医疗决策的重要依据。

4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。手术同意书体现了患者的知情同意权，是保障医疗活动合法性和患者权益的重要文件。

5.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。病危（重）通知书能够及时让患者家属了解患者的病情严重程度，便于家属做出相应的决策。

二、病历管理制度

（一）病历保管制度

1.住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应当建立专门的病历保管部门，配备必要的设施设备，确保病历的安全保存。病历保管部门应当制定严格的管理制度，对病历的接收、存放、借阅、归还等环节进行详细记录。

2.门（急）诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构可以为患者提供病历袋等保管工具，并指导患者妥善保管病历。对于一些特殊情况，如患者为未成年人、无民事行为能力人等，病历可由其法定监护人保管。

3.病历的保存期限。门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。明确的保存期限规定，是为了保证在一定时间内能够查阅到患者的病历资料，便于医疗纠纷的处