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病历书写基本规范考试试题（附答案）

一、单选题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）

A.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

C.可以使用蓝黑墨水、碳素墨水、纯蓝墨水书写

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：C。解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，纯蓝墨水不符合要求。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊当时

B.就诊后1小时内

C.就诊后2小时内

D.就诊后24小时内

答案：A。解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时完成。

3.首次病程记录的书写要求，下列哪项不正确（）

A.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析

C.诊疗计划：提出具体的检查、治疗措施及下一步的诊疗思路

D.首次病程记录可以在患者入院后24小时内完成

答案：D。解析：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

4.入院记录应在患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

5.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

6.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C。解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

7.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

C.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

D.会诊记录不需要会诊医师签名

答案：D。解析：会诊记录包括会诊意见和会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

8.死亡病例讨论记录应当在患者死亡（）内完成。

A.1周

B.2周

C.3周

D.1个月

答案：A。解析：死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

9.下列不属于病历中主观资料的是（）

A.患者的主诉

B.医生的体格检查结果

C.患者的现病史

D.患者的既往史

答案：B。解析：主观资料是指患者主观感觉到的不适或痛苦，如主诉、现病史、既往史等；体格检查结果属于客观资料。

10.关于医嘱的说法，正确的是（）

A.医嘱可以由护士代为书写

B.长期医嘱有效时间在24小时以上

C.临时医嘱有效时间在12小时以内

D.备用医嘱不需要医生签名

答案：B。解析：医嘱必须由医生书写，护士不得代为书写；长期医嘱有效时间在24小时以上；临时医嘱有效时间在24小时以内；备用医嘱也需要医生签名。

11.下列哪项不属于手术同意书的内容（）

A.术前诊断、手术名称

B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

C.患者的家庭经济状况

D.患者或其法定代理人签字

答案：C。解析：手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者或其法定代理人签字等，患者的家庭经济状况不属于手术同意书内容。

12.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：B。解析：一般患者每周至少记录2次病程记录；病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者至少2天记录一次病程记录。

13.下列关于病历保管的说法，错误的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.