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病历书写基本规范培训试卷及答案

一、单选题（每题2分，共30分）

1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。以下哪种情况不可以使用外文（）

A.国际通用的检验项目名称

B.常见的外文药物名称

C.患者自述的外文症状表述，但无准确中文翻译

D.完全用外文书写整个病历内容

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊当时

B.就诊后1小时内

C.就诊后2小时内

D.就诊后当天

3.首次病程记录应当在患者入院（）内完成。

A.6小时

B.8小时

C.12小时

D.24小时

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般患者每周至少记录（）次病程记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

6.手术记录应当在术后（）内由手术者完成；特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

7.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。

A.1小时

B.2小时

C.6小时

D.12小时

10.下列关于病历书写中数字使用的说法，错误的是（）

A.病历书写中的日期和时间应当采用阿拉伯数字书写

B.计数和计量一般用阿拉伯数字

C.分数、百分数、比例等可以使用汉字表述

D.病历中的数值一律使用阿拉伯数字

11.下列不属于病历中必须有患者签名确认的是（）

A.手术同意书

B.麻醉同意书

C.输血治疗同意书

D.日常病程记录

12.对于新入院患者，住院病历中的入院记录应当于患者入院后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

13.下列关于病历书写中字迹要求的说法，正确的是（）

A.可以使用铅笔书写

B.字迹潦草但不影响辨认也可

C.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

D.为了节省时间，可以使用自创的简化字

14.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。常规会诊意见记录应当在会诊申请发出后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

15.下列关于病历保管的说法，错误的是（）

A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管

B.住院病历由医疗机构负责保管

C.医疗机构可以根据自身情况自行决定病历的保存期限

D.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历

二、多选题（每题3分，共30分）

1.病历书写的基本要求包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整

2.以下属于病历内容的有（）

A.体温单

B.医嘱单

C.护理记录

D.手术同意书

E.检验报告

3.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.医师签名

E.患者家属意见

4.手术同意书的内容包括（）

A.术前诊断

B.手术名称

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者签署意见并签名

E.医师签名

5.病历书写中，下列哪些情况需要上级医师审核、修改并签名（）

A.入院记录

B.首次病程记录

C.日常病程记录

D.出院记录

E.死亡记录

6.下列关于病历中知情同意书的说法，正确的有（）

A.是患者表示自愿承担医疗风险的一种书面文件

B.内容应当真实、准确、完整

C.应当向患者充分说明相关情况

D.患者无完全民事行为能力时，可由其法定代理人签字

E.紧急情况下无法取得患者或者其近亲属意见的，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字

7.日常病程记录可以包括以下内容（）

A.患者的病情变化情况

B.重要的辅助检查结果及临床意义

C.上级医师查房意见、会诊意见

D.医师分析讨论意见

E.所采取的诊疗措施及效果

8.下列关于病历打印的