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病历书写基本规范与管理制度

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。为了提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，依据相关法律法规，制定本制度。

一、病历书写基本规范

（一）基本要求

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范

病历必须客观地记录患者的症状、体征、检查结果以及诊疗过程，不能主观臆断或虚构内容。真实反映患者的实际情况是病历的生命，只有保证真实性，才能为后续的诊断和治疗提供可靠依据。记录的内容要准确无误，避免模糊不清或产生歧义的表述。及时记录患者的病情变化和诊疗措施，确保病历的时效性。完整涵盖患者从就诊到出院的全过程信息，不遗漏重要内容。书写要符合相关的规范和标准，包括格式、术语、字体等方面。

2.使用中文和医学术语

病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。医学术语的使用要准确规范，避免使用口语化或随意编造的词汇，以保证病历的专业性和通用性。

3.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

病历书写要做到字迹工整，易于辨认，避免因字迹潦草导致信息误读。表述要准确清晰，语句通顺，逻辑连贯。标点符号的使用要正确，以准确表达语句的含义。

（二）门（急）诊病历书写规范

1.一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。这些信息有助于全面了解患者的基本情况，为诊断和治疗提供参考。

2.就诊时间

准确记录患者就诊的年、月、日、时、分，对于急诊患者尤其重要，可用于判断病情发展的时间顺序。

3.主诉

是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉要简明扼要，一般不超过20字，能够准确反映患者的主要痛苦和就诊原因。

4.现病史

围绕主诉详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。现病史是诊断疾病的重要依据，要详细、准确地记录。

5.既往史

记录患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与本次疾病相关的疾病史、手术史、输血史、过敏史等。

6.体格检查

重点记录与主诉相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。检查要全面、细致，记录要准确。

7.辅助检查

记录本次就诊前已经进行的相关检查结果，如实验室检查、影像学检查等。

8.诊断

根据患者的症状、体征和检查结果，做出明确的诊断。如果暂时不能明确诊断，可列出初步诊断或待查项目。

9.治疗意见

包括用药名称、剂量、用法、疗程，进一步检查项目，会诊意见，转诊建议等。治疗意见要具体、可行，具有针对性。

（三）住院病历书写规范

1.入院记录

入院记录应当在患者入院后24小时内完成，由经治医师书写。内容包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。入院记录要全面、系统地反映患者入院时的病情状况。

2.病程记录

病程记录是对患者病情和诊疗过程的连续性记录，包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等。

-首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。

-日常病程记录：对患者病情变化、检查结果、治疗措施调整及其理由等进行及时记录。一般情况下，住院患者每天至少记录1次病程记录，病情稳定的患者可3天记录1次。

-上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主任医师或副主任医师查房记录根据病情需要及时进行。

-疑难病例讨论记录：对疑难、复杂病例，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关人员参加的病例讨论记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

-交（接）班记录：患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成，接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

-转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。

-阶段小结：患者住院时间较长，由经治医师每月所作的病情及诊疗情况