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病历质量控制与评价制度

一、总则

病历是医疗过程的全面记录，是医疗质量、学术水平和管理水平的重要体现，也是医疗、教学、科研和司法等工作的重要资料。为加强病历质量管理，提高病历书写质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和医疗管理要求，特制定本病历质量控制与评价制度。

二、病历质量控制组织与职责

（一）医院病历质量管理委员会

1.组成：由医院领导、医务管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任、医技科室负责人及资深专家组成。

2.职责

-制定医院病历质量管理目标、规划和相关规章制度。

-定期组织对病历质量管理制度的执行情况进行检查和评估。

-对病历质量重大问题进行讨论和决策，提出改进措施和建议。

-负责对全院医护人员进行病历质量管理培训和教育。

-审定病历质量评价标准和奖惩方案。

（二）科室病历质量管理小组

1.组成：由科室主任任组长，护士长及高年资医师、护士代表为成员。

2.职责

-贯彻执行医院病历质量管理的各项规章制度和要求。

-制定本科室病历质量控制计划和具体措施。

-定期对本科室病历质量进行检查和评价，发现问题及时整改。

-对本科室医护人员进行病历书写规范培训和指导。

-负责本科室病历质量的初评和上报工作。

（三）病历质量控制专职人员

1.组成：由医务管理部门选派具有丰富临床经验和病历书写经验的人员担任。

2.职责

-对全院运行病历和归档病历进行定期检查和抽查。

-按照病历质量评价标准对病历进行评分和分析，及时反馈检查结果。

-跟踪病历质量问题的整改情况，督促相关科室和人员落实整改措施。

-收集、整理和分析病历质量数据，为医院病历质量管理决策提供依据。

三、病历质量控制内容

（一）病历书写规范

1.基本要求

-病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

-使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

-病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

-病历书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

2.门（急）诊病历书写要求

-门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

-门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

-门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

3.住院病历书写要求

-住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

-入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

-病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

（二）病历内涵质量

1.诊断质量

-诊断的准确性：要求诊断明确、主次分明，符合疾病的发生发展规律。

-诊断的及时性：及时做出初步诊断和明确诊断，避免漏诊和误诊。

-诊断依据的充分性：诊断要有足够的临床症状、体征、辅助检查结果等依据。

2.治疗质量

-治疗方案的合理性：治疗方案应当根据患者的病情、诊断和身体状况制定，遵循安全、有效、经济的原则。

-治疗措施的及时性：及时采取有效的治疗措施，避免延误治疗时机。

-治疗效果的评估：定期对治疗效果进行评估，根据评估结果及时调整治疗方案。

3.知情同意

-手术、麻醉、输血、特殊检查（特殊治疗）等重要医疗措施前，应当向患者或其近亲属充分说明相关情况，取得其书面同意。

-告知内容应当包括医疗措施的目的、方法、可能出现的并发症及风险等，确保患者或其近亲属能够充分理解并做出合理的决策。

四、病历质量控制流程

（一）运行病历质量控制

1.科室自查

-管床医师在病历书写过程中，应当严格按照病历书写规范和要求进行自我检查，发现问题及时纠正。