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病室交班报告书写规范

病室交班报告是护士值班期间对病房患者动态及病情观察等情况的书面记录，是临床护理工作的重要组成部分，它有助于医护人员之间的信息传递和沟通，保证护理工作的连续性和准确性。以下是病室交班报告的书写规范：

书写基本要求

1.内容真实准确：交班报告所记录的内容必须是护士在值班期间亲眼观察、检查和了解到的真实情况，不得主观臆断或虚构。对于患者的病情变化、治疗措施、护理操作等信息，要准确无误地记录，确保数据的精确性，如患者的生命体征数值、用药剂量等。

2.重点突出清晰：要突出患者的重点病情、特殊治疗、护理问题及潜在的护理风险等。例如，对于新入院、手术前后、危重症患者等，要详细描述其病情特点和注意事项。同时，使用简洁明了的语言，避免冗长复杂的表述，使接班护士能够迅速抓住关键信息。

3.书写及时规范：护士应在每班下班前及时完成交班报告的书写，不得拖延。报告要按照规定的格式和要求进行书写，字迹工整、清晰，使用规范的医学术语和符号。如有涂改，要在涂改处签名并注明日期。

4.保密患者信息：交班报告中包含了患者大量的个人隐私和医疗信息，护士必须严格遵守保密制度，妥善保管交班报告，不得随意泄露患者的信息。

记录顺序

1.出院、转出、死亡患者：先记录出院患者的姓名、床号、诊断、出院时间及出院时的病情和康复情况。对于转出患者，要注明转出的科室、时间及转出原因。死亡患者则需记录死亡时间、主要病情、抢救经过及死亡原因。

-例如：“1床张三，诊断为肺炎，今日上午10时康复出院，出院时体温正常，咳嗽、咳痰症状明显减轻。”

-“3床李四，因病情需要，于今日下午3时转至上级医院进一步治疗。”

-“5床王五，诊断为心肌梗死，于今日凌晨2时经抢救无效死亡。患者入院时胸痛剧烈，心电图提示广泛前壁心肌梗死，立即给予溶栓、抗凝等治疗，抢救过程中患者出现心室颤动，多次电除颤及心肺复苏无效。”

2.新入院及转入患者：记录新入院患者的姓名、床号、诊断、入院时间、入院方式（步行、平车、轮椅等）及主要病情，包括现病史、既往史、过敏史等。对于转入患者，除记录上述信息外，还要注明从哪个科室转入。

-如：“7床赵六，诊断为阑尾炎，于今日下午5时由急诊平车入院。患者自述右下腹疼痛伴恶心、呕吐1天，体温38.5℃，右下腹压痛、反跳痛明显。既往体健，无药物过敏史。”

-“9床孙七，从外科转入我科，诊断为肠梗阻术后感染，于今日上午9时转入。患者术后出现发热、腹痛、腹胀等症状，伤口有少量渗液。”

3.危重患者：详细记录危重患者的姓名、床号、诊断、生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、意识状态、病情变化、治疗措施及效果等。要密切关注患者的特殊检查结果和潜在的护理问题。

-例如：“11床周八，诊断为脑出血，呈昏迷状态。今日体温37.8℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压160/90mmHg。右侧肢体偏瘫，留置导尿通畅，尿液色清。遵医嘱给予脱水、降颅压、营养神经等治疗，目前病情尚不稳定，需密切观察意识、瞳孔及生命体征变化。”

4.手术患者：对于手术患者，要记录手术名称、手术时间、麻醉方式、返回病房时间及术后情况，包括伤口情况、引流管情况、生命体征、疼痛程度等。

-如：“13床吴九，今日上午8时在全麻下行胃癌根治术，12时返回病房。术后生命体征平稳，伤口敷料干燥，无渗血渗液，腹腔引流管通畅，引出淡血性液体约200ml。患者诉切口疼痛，遵医嘱给予止痛药物后疼痛缓解。”

5.分娩、剖宫产患者：记录分娩或剖宫产的时间、分娩方式（顺产、剖宫产）、新生儿情况（性别、体重、Apgar评分等）及产妇的产后情况，如子宫收缩情况、阴道流血量、伤口情况等。

-例如：“15床郑十，于今日凌晨3时顺产一男婴，体重3500g，Apgar评分10分。产后子宫收缩好，阴道流血量约100ml，会阴侧切伤口无红肿、渗血。”

6.病情有变化及特殊检查治疗的患者：记录患者病情变化的时间、表现及处理措施，以及特殊检查（如胃镜、CT等）和治疗（如输血、化疗等）的时间、结果及反应。

-如：“17床王十一，今日下午2时出现头痛、头晕，测血压180/110mmHg，遵医嘱给予降压药物治疗后，血压降至150/90mmHg。患者于今日上午行胃镜检查，结果提示胃溃疡，目前无不适反应。”

7.预手术、预检查及待行特殊治疗的患者：记录患者的姓名、床号、诊断，告知患者及家属手术、检查或治疗的时间、注意事项及准备情况。

-例如：“19床李十二，诊断为胆囊结石，明日上午9时在硬膜外麻醉下行胆囊切除术。已做好术前准备，包括皮肤准备、胃肠道准备等，患者及家属已了解手术相关注意事项。”

8.其他患者：记录一般病情患者的病情稳定情况