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护理文书书写不规范的原因分析及整改措施

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医保审核等的重要依据。然而，在实际工作中，护理文书书写不规范的问题较为常见，以下将对其原因进行分析并提出相应的整改措施。

护理文书书写不规范的原因分析

护理人员方面

1.专业知识与技能不足：部分护理人员对护理文书书写规范的掌握不够全面和深入，尤其是新入职护士，缺乏系统的培训和实践经验。例如，在记录病情时，不能准确运用医学术语，对一些复杂病情的描述模糊不清，导致文书的专业性和准确性受到影响。另外，对于护理文书中涉及的各种表格、图表的填写要求不熟悉，容易出现填写错误或不完整的情况。

2.责任心不强：在繁忙的护理工作中，一些护理人员对护理文书书写的重要性认识不足，存在敷衍了事的态度。他们往往只注重实际的护理操作，而忽视了文书记录的规范性和完整性。例如，在书写护理记录时，未及时准确地记录患者的病情变化、护理措施的实施情况等，甚至出现事后补记、漏记的现象，这不仅影响了护理文书的真实性，也可能导致医护之间信息沟通不畅，延误患者的治疗。

3.法律意识淡薄：随着医疗行业法律法规的不断完善，护理文书的法律意义日益凸显。但部分护理人员缺乏法律意识，没有认识到护理文书在医疗纠纷中的重要证据作用。在书写过程中，不注意保护患者的隐私，随意涂改、伪造护理文书等，这些行为一旦引发医疗纠纷，将给医院和护理人员带来严重的法律后果。

4.沟通能力欠缺：护理文书的书写需要准确反映患者的病情和护理情况，这就要求护理人员与患者、医生等进行有效的沟通。然而，一些护理人员沟通能力不足，不能及时、准确地获取患者的信息，或者在与医生沟通时，对病情的汇报不准确，导致护理文书中的内容与实际情况不符。

管理方面

1.管理制度不完善：部分医院的护理文书管理制度存在漏洞，缺乏明确的书写标准和规范流程。对于护理文书的审核、修改、保存等环节没有详细的规定，导致护理人员在书写过程中缺乏统一的指导和约束，容易出现书写不规范的问题。

2.监督力度不够：医院对护理文书的监督检查工作不到位，缺乏有效的监督机制。虽然定期会进行护理文书的检查，但检查的频率和深度不够，不能及时发现和纠正护理文书中存在的问题。此外，对于书写不规范的护理人员，缺乏相应的惩罚措施，导致护理人员对文书书写的重视程度不高。

3.培训教育不足：医院对护理人员的培训教育工作缺乏系统性和针对性。培训内容往往只注重理论知识的讲解，而忽视了实际操作技能的培训。培训方式单一，缺乏互动性和实践性，导致护理人员对培训内容的理解和掌握不够深入，不能将所学知识运用到实际工作中。

客观因素方面

1.工作负荷过重：随着医院患者数量的不断增加，护理人员的工作负荷日益加重。他们需要花费大量的时间和精力进行临床护理操作，导致用于书写护理文书的时间减少。在这种情况下，护理人员往往为了完成工作任务，而忽视了文书书写的质量，出现书写潦草、内容简单等问题。

2.信息系统不完善：目前，许多医院都采用了电子护理文书系统，但部分信息系统存在功能不完善、操作复杂等问题。例如，系统的稳定性差，容易出现卡顿、死机等情况，影响护理人员的书写效率；系统的模板设计不合理，不能满足不同科室、不同病情的记录需求，导致护理人员在书写过程中需要频繁进行手动修改，增加了书写的难度和错误率。

护理文书书写不规范的整改措施

加强护理人员培训

1.专业知识与技能培训：定期组织护理人员参加护理文书书写规范的培训课程，邀请专家进行授课，详细讲解护理文书的书写标准、规范流程和注意事项。同时，开展实践操作培训，让护理人员在模拟环境中进行文书书写练习，提高他们的实际操作能力。例如，可以设置案例分析环节，让护理人员根据具体的病例进行护理文书的书写，然后由教师进行点评和指导，及时纠正他们存在的问题。

2.法律知识培训：加强护理人员的法律意识培训，定期组织学习相关的法律法规，如《医疗事故处理条例》《护士条例》等，让护理人员了解护理文书在法律中的重要地位和作用。通过案例分析，让护理人员深刻认识到护理文书书写不规范可能带来的法律后果，从而增强他们的法律意识和责任感。

3.沟通能力培训：开展沟通技巧培训课程，提高护理人员与患者、医生等的沟通能力。培训内容包括倾听技巧、表达技巧、非语言沟通技巧等。通过角色扮演、模拟场景等方式，让护理人员在实践中提高沟通能力，确保能够准确获取患者的信息，并及时、准确地与医生进行病情汇报，为护理文书的书写提供准确的依据。

完善管理制度

1.建立健全书写标准和规范流程：制定详细、统一的护理文书书写标准和规范流程，明确各种护理文书的格式、内容要求、填写规范等。同时，对护理文书的审核、修改、保存等