下肢深静脉血栓的正规治疗专项方案.docVIP

下肢深静脉血栓正规诊疗方案

上海沃德医疗中心首席血管教授张强访谈录记者：张教授您好！从您学生们和很多医学同行口中得悉，您是一位德艺双馨血管外科教授。张强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜爱医生而已。为病人解除病痛同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓话题好吗？张强：没问题。我最愿意和大家聊医学上东西。记者：前段时间，媒体上相关北京某位教授在腰椎手术后出现意外死亡话题引发了医务人员对静脉血栓重视。听说，这位教授是因为下肢深静脉血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢？张强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deepvenousthrombosis），是指静脉管腔内因为多种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成经典临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。不过血栓形成早期能够没有显著症状，这是静脉血栓轻易被忽略原因之一。记者：我一位好友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。她埋怨每家医院诊疗方案和说法全部不一样，令人无所适从。请问张教授，怎么会出现这种情况呢？张强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引发重视。很多一般老百姓也知道部分相关DVT知识。中国真正重视DVT还是在近几年事情。过去因为信息闭塞和医疗界部分错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊百分比很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓认识水平不一样、理念上差异，造成诊疗方案不一样。记者：依据您临床经验来看，有哪些认识方面差异呢？张强：首先是在发病时间判定上。因为静脉系统存在大量侧枝循环，早期血栓形成并不会妨碍静脉血顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，通常临床上出现下肢肿胀才得到诊疗病例，往往发病时间已经超出数天。记者：发病时间判定对诊疗方案有什么指导意义吗？张强：很关键。静脉血栓就像水泥，及早能够冲洗掉，不过一旦结成凝块就无法溶解。这个比方即使不甚合适，不过静脉血栓在形成数十小时以后就开始部分机化却是事实。机化静脉血栓就极难用溶栓方法去处理。手术取栓也很不适合，因为机化血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会造成静脉壁损伤造成更大范围血栓形成。所以，早期诊疗很关键。记者：那怎么样能够早期诊疗下肢深静脉血栓呢？张强：即使早期深静脉血栓形成没有显著症状，不过对于有经验医生来说，还是能够经过仔细体检发觉部分蛛丝马迹。比如，挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提醒小腿静脉血栓形成（医学上称为Homan征）。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症缘故，一样道理，大腿根部压痛往往提醒股静脉血栓形成。当然，一旦有怀疑深静脉血栓，就尽早检测血液D2聚体，B超探测深静脉以明确诊疗。这么，大部分深静脉血栓病例就能够得到早期诊疗。不过，B超对于小腿静脉血栓轻易忽略，另外对于髂静脉或腔静脉血栓诊疗率很低（肠道气体干扰）。所以，临床上高度怀疑静脉血栓，而B超汇报没有显示血栓话，并不代表能够排除血栓。必需时能够采取髂静脉造影或髂静脉CT。记者：早期发觉血栓是否就能够用药品溶解掉呢？张强：相关溶栓问题，一直在医学界存有争议。在中国，很多人听到“溶栓”这个很有诱惑字眼，就抱有很大期望。其实，“溶栓”两字更多是指药品机理而非肯定诊疗结果。最新国际ACCP血栓诊疗指南里并没有推荐溶栓为下肢深静脉血栓首选诊疗，其原因有三：一是静脉血栓临床表现滞后，溶栓药品对机化血栓无效；二是溶栓药品出血风险很大，尤其是高龄病人可能发生致命性脑溢血；三是大量对比研究表明溶栓诊疗效果并不优于抗凝诊疗。当然，多年来伴随介入技术发展，置管溶栓开展是否能够降低并发症、提升诊疗效果，还在深入经验积累中。从现在临床结果来看，还是比较乐观。但要严格掌握指证。对于髂静脉血栓或下腔静脉血栓，只要发病时间在两周内，能够考虑主动介入溶栓诊疗。记者：刚才提到抗凝诊疗，是下肢深静脉血栓首选诊疗方案吗？张强：是。只要病人没有出血倾向或凝血功效方面问题，通常首选抗凝诊疗。抗凝诊疗作用在于预防血栓继续蔓延或形成新血栓，给侧枝循环开放缓解症状争取条件。记者：规范诊疗是否指是抗凝诊疗？张强：抗凝诊疗作为下肢深静脉血栓首选方案，其应用技巧不一样也会造成结果不一样。规范抗凝诊疗有以下多个关键点：（1）低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法林起效比较慢，用药早期能够诱导血栓形成。所以，一定要使用低分子肝素作为开启抗凝方案。（2）等华法林起效并相对稳定时再停用低分子肝素皮下注射。（3）调整华法林剂量要以参考INR指标，以TNR维持在2.0~3.0为最好。（4）抗凝诊疗时间在3~6个月。（