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医疗机构自查自纠专项治理工作情况报告

为进一步加强医疗机构管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护人民群众健康权益，本医疗机构积极响应相关政策要求，深入开展了自查自纠专项治理工作。现将自查自纠专项治理工作情况详细报告如下：

工作开展情况

组织部署

1.成立专项治理工作小组：由院长担任组长，各科室负责人为成员，明确了各成员的职责分工，确保专项治理工作有序推进。小组定期召开会议，研究部署治理工作，协调解决工作中遇到的问题。

2.制定详细工作方案：根据上级文件精神和医疗机构实际情况，制定了详细的自查自纠专项治理工作方案，明确了治理目标、范围、步骤和时间节点，为治理工作提供了清晰的指导。

3.广泛宣传动员：组织全体职工召开自查自纠专项治理工作动员大会，传达治理工作的重要性和要求，使全体职工充分认识到治理工作的意义，提高参与积极性。同时，通过内部宣传栏、微信群等多种渠道，宣传治理工作的相关内容，营造了良好的工作氛围。

全面自查

1.医疗质量安全

-病历书写：随机抽取了近三个月不同科室的住院病历[X]份和门诊病历[X]份进行检查。发现部分病历存在书写不规范的问题，如病历首页信息填写不完整、病程记录内容简单、用药合理性分析不足等。例如，在一份外科病历中，手术记录对手术步骤描述不够详细，关键环节的操作记录模糊。

-医疗技术操作：对各科室的医疗技术操作进行了现场检查，重点检查了手术室、重症监护室、急诊科等重点科室。发现个别医护人员在进行一些有创操作时，存在无菌观念不强、操作流程不规范的情况。如在静脉穿刺过程中，部分护士未严格遵守无菌操作原则，未充分消毒穿刺部位。

-医疗核心制度执行：检查了首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度等核心制度的执行情况。发现部分科室在会诊制度执行上存在不足，会诊记录不及时、不详细，会诊意见缺乏针对性。

2.药事管理

-药品采购与储存：对药品采购渠道进行了全面梳理，确保所有药品均从合法、正规的供应商处采购。检查药品仓库时，发现部分药品的储存条件不符合要求，如一些需要冷藏的药品未放置在规定的温度环境中，可能影响药品质量。

-药品使用：查看了处方和医嘱，发现存在个别用药不合理的情况，如联合用药不当、用药剂量不准确等。例如，在某些病例中，同时使用了两种作用机制相似的药物，增加了患者的用药风险。

3.医院感染管理

-消毒隔离：检查了各科室的消毒设备和消毒记录，发现部分科室的消毒设备老化，消毒效果不佳。如部分病房的空气消毒机运行不稳定，导致空气消毒不彻底。同时，一些科室的医疗器械清洗、消毒、灭菌流程不规范，存在交叉感染的隐患。

-医疗废物管理：对医疗废物的分类收集、暂存和转运进行了检查。发现个别科室存在医疗废物分类不清的情况，如将损伤性废物与感染性废物混装。医疗废物暂存点的标识不够清晰，储存环境也有待改善。

4.财务与收费管理

-财务收支：对医院的财务收支情况进行了详细审查，重点检查了收入的确认和支出的合理性。发现存在部分收入未及时入账的情况，同时在一些费用支出上，审批流程不够严格，存在一定的财务风险。

-收费管理：对收费项目进行了全面梳理，与物价部门规定的收费标准进行逐一核对。发现存在自立项目收费、重复收费等问题，如在某科室的收费中，对一些检查项目进行了重复计费。

5.人员资质与培训

-人员资质：对全体医护人员的执业资质进行了清查，发现有[X]名医护人员的执业证书过期未及时注册。同时，部分科室存在超范围执业的现象，如一些护士在未经授权的情况下进行了超出其执业范围的操作。

-人员培训：检查了人员培训记录，发现培训计划执行不够严格，培训内容缺乏针对性，部分医护人员对新的医疗技术和规范掌握不够熟练。

自纠整改

1.针对医疗质量安全问题的整改

-针对病历书写不规范的问题，组织了病历书写专项培训，邀请资深医师进行授课，详细讲解病历书写的规范和要求。同时，建立了病历书写质量检查小组，定期对病历进行检查和反馈，对存在问题的病历进行及时整改。经过一段时间的努力，病历书写质量有了明显提高，病历首页信息填写完整率达到了[X]%以上，病程记录内容更加详细、规范。

-对于医疗技术操作不规范的问题，制定了详细的操作规范手册，加强了对医护人员的技能培训和考核。要求医护人员严格按照操作规范进行操作，定期进行操作技能考核，对考核不合格的人员进行再培训和补考，直至考核合格。通过这些措施，医护人员的操作规范程度有了显著提升，无菌操作合格率达到了[X]%以上。

-为加强医疗核心制度的执行，完善了相关的监督机制，建立了核心制度执行情况的定期检查和通报制度。对违反核心制度的行为进行严肃处