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院感每月质控问题及整改措施

一、手卫生问题及整改措施

（一）存在问题

1.依从性不足：部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者周围环境后等关键节点，未严格执行手卫生规范。例如，在病房查房时，医生在检查多位患者过程中，未及时进行手卫生，只是在查房结束后才洗手；护士在为不同患者进行静脉输液操作时，中间未进行手卫生。

2.方法不正确：很多医护人员对手卫生的方法掌握不准确。常见的问题包括洗手时间不足，未达到规定的15-30秒；揉搓步骤不规范，如未充分揉搓指缝、拇指、手腕等部位；使用速干手消毒剂时，未将双手完全覆盖并揉搓至干燥。

3.设施配备及使用问题：部分科室的洗手设施存在问题，如水龙头数量不足，导致医护人员排队洗手，影响手卫生的及时性；洗手液补充不及时，出现无洗手液可用的情况；干手纸更换不及时，有的科室甚至使用过期的干手纸。同时，部分医护人员对手卫生设施的使用习惯不佳，如用污染的手触摸水龙头开关等。

（二）整改措施

1.加强培训与教育

每月组织一次手卫生专项培训，邀请院感专家或经验丰富的护士进行授课，内容包括手卫生的重要性、正确的洗手方法和手消毒剂的使用等。培训结束后进行理论考试和操作考核，确保医护人员掌握相关知识和技能。

制作手卫生宣传海报和视频，张贴在医院的各个科室、电梯间、走廊等显眼位置，并在医院内部网络平台上循环播放，不断强化医护人员对手卫生的认知。

开展手卫生知识竞赛活动，以科室为单位进行参赛，提高医护人员参与手卫生学习的积极性。

2.建立监督机制

成立手卫生监督小组，由各科室的院感兼职护士组成，定期对科室医护人员的手卫生执行情况进行检查和监督。发现未执行手卫生规范的情况，及时进行提醒和纠正，并记录在案。

利用监控设备，对重点科室（如手术室、重症监护室等）的手卫生执行情况进行实时监控。对于监控中发现的问题，及时反馈给相关科室和个人，并进行相应的处罚。

设立手卫生奖励制度，对每月手卫生执行情况良好的科室和个人进行表彰和奖励，如颁发流动红旗、给予物质奖励等。

3.改善设施配备与管理

根据科室的实际需求，合理增加洗手设施的数量，确保每个病房、治疗室等区域都有足够的洗手设备。

建立洗手液、干手纸等手卫生用品的定期检查和补充制度，由专人负责，确保用品的及时供应和质量安全。

对水龙头开关进行改造，采用非接触式水龙头或感应式水龙头，减少交叉污染的风险。

二、无菌操作问题及整改措施

（一）存在问题

1.操作流程不规范：在进行无菌操作时，部分医护人员未严格遵守无菌技术操作规程。例如，在进行静脉穿刺时，未对穿刺部位进行充分的消毒，消毒范围不够；在打开无菌包时，未注意保持无菌包的无菌状态，导致无菌物品被污染；在进行手术操作时，手术器械传递过程中未遵循无菌原则，器械触碰非无菌物品。

2.无菌物品管理不当：无菌物品的储存条件不符合要求，如无菌包放置在潮湿的环境中，导致无菌包受潮；无菌物品的有效期管理不严格，存在过期使用的情况；无菌物品与非无菌物品混放，增加了交叉污染的风险。

3.个人防护不到位：在进行无菌操作时，部分医护人员的个人防护措施不到位。例如，未正确佩戴口罩、帽子，口罩佩戴不规范，未遮住口鼻；手套佩戴不正确，手套破损后未及时更换。

（二）整改措施

1.强化培训与考核

定期组织无菌操作技术培训，邀请手术室护士或院感专家进行现场演示和讲解，详细介绍无菌操作的流程和要点。培训后进行操作考核，考核不合格者进行补考，直至合格为止。

开展案例分析讨论活动，选取医院内部或其他医院发生的无菌操作相关的感染案例，组织医护人员进行分析讨论，从中吸取教训，提高无菌操作意识。

2.加强无菌物品管理

建立完善的无菌物品管理制度，明确无菌物品的储存条件、有效期管理、发放和使用流程等。指定专人负责无菌物品的管理，定期对无菌物品进行检查和盘点，确保无菌物品的质量安全。

对无菌物品的储存环境进行改善，配备专用的无菌物品储存柜，保持储存环境的干燥、清洁和通风。对无菌物品进行分类存放，并有明显的标识。

严格执行无菌物品的有效期管理制度，定期对过期的无菌物品进行清理和销毁，防止过期使用。

3.规范个人防护

加强对医护人员个人防护知识的培训，使他们充分认识到个人防护在无菌操作中的重要性。培训内容包括口罩、帽子、手套等防护用品的正确佩戴方法和更换时间。

在进行无菌操作前，严格要求医护人员正确佩戴个人防护用品，并进行自我检查和相互监督。发现个人防护不到位的情况，及时进行纠正，不得进行无菌操作。

定期对个人防护用品的质量进行检查，确保防护用品的有效性。

三、医疗废物管理问题及整改措施

（一）存在问题

1.分类收集错误：部分医护人员对医疗废物的分类标准掌握不准确，导致医疗废物分类收集错误。例如，将感染性废物与损伤性废物混放，将化学性废物与药物性