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护理查房总结

一、查房基本信息

项目

内容

查房主题

____（如“慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的护理”“腰椎骨折术后康复护理”）

查房时间

____年____月____日____时____分-____时____分

查房地点

____（如“内科3病区病房”“护士站”“示教室”）

主持人

____（姓名+职称，如“张XX主管护师”）

参与人员

____（名单，如“李XX护师、王XX护士、刘XX实习护士”）

查房对象

患者姓名：____性别：____年龄：____住院号：____诊断：____入院时间：____

二、病例汇报（由责任护士陈述）

（一）患者基本病情

主诉：____（如“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴胸闷3天”“高处坠落致腰背部疼痛、活动受限1小时”）。

现病史：入院前____天因____（诱因，如“受凉”“劳累”）出现____（症状，如“咳嗽咳痰，痰为黄色黏痰，量约50ml/日，伴胸闷、气促，活动后加重”），无____（阴性症状，如“发热、咯血”），遂至我院就诊，门诊以“”收入院。入院时生命体征：体温℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____mmHg，血氧饱和度____%（吸氧状态下____L/min）。

既往史：有____病史____年（如“高血压病史5年，血压最高160/100mmHg，规律服用‘硝苯地平缓释片’，血压控制可”“糖尿病病史3年，口服‘二甲双胍’，血糖波动在5.6-8.3mmol/L”），无手术、外伤、输血史，无药物过敏史。

目前治疗：____（如“①抗感染：静脉滴注头孢哌酮舒巴坦钠2.0gq8h；②止咳化痰：氨溴索注射液30mgivgttqd；③吸氧：鼻导管吸氧2L/min；④对症支持：低盐低脂饮食，监测血糖、血压”）。

（二）护理评估

症状与体征：目前患者____（如“咳嗽较前减轻，痰量减少至10-15ml/日，为白色稀痰，胸闷缓解，可在床上轻微活动，无气促”“腰背部疼痛评分由入院时6分降至2分（NRS评分法），双下肢感觉、运动正常，无麻木、无力”）；生命体征平稳，____（补充异常体征，如“双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音，较入院时减少”）。

心理与社会状态：患者情绪____（如“稳定，对疾病预后有一定了解，能配合治疗”“略焦虑，担心术后康复时间长影响工作，家属陪伴密切，支持度高”）；知晓____（如“吸氧注意事项、咳嗽排痰方法”“术后翻身技巧”），对____（如“长期用药依从性”“康复锻炼计划”）认知不足。

生活自理能力：____（如“Barthel指数评分80分，轻度依赖，可自行进食、洗漱，如厕需协助”“完全依赖，翻身、进食、排泄均需护士协助”）。

三、护理问题与措施落实

护理问题

护理措施

落实情况与效果

1.____（如“气体交换受损与肺通气功能障碍有关”）

1.给予鼻导管吸氧2L/min，监测血氧饱和度，维持在92%以上；2.指导患者有效咳嗽排痰（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），每日协助拍背3次；3.遵医嘱使用支气管扩张剂，观察用药后有无心悸、手抖等不良反应；4.限制探视，保持病室空气流通，温度18-22℃，湿度50-60%

落实情况：所有措施均按计划执行，患者每日有效咳嗽排痰3-4次，拍背配合良好；效果：血氧饱和度维持在94-96%，胸闷症状缓解，双肺湿啰音减少

2.____（如“疼痛与腰椎骨折致组织损伤有关”）

1.评估疼痛评分（NRS），每日4次，必要时按需评估；2.协助患者采取轴线翻身（每2小时1次），避免弯腰、扭转动作；3.遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mgpobid，观察用药后疼痛缓解情况；4.采用放松疗法（如听轻音乐）转移注意力

落实情况：翻身按时执行，疼痛评分记录完整，用药及时；效果：疼痛评分由6分降至2分，患者可耐受卧床，夜间睡眠良好

3.____（如“知识缺乏与对疾病治疗及康复知识不了解有关”）

1.发放疾病宣教手册，讲解疾病诱因、治疗方案、用药目的；2.示范康复锻炼动作（如“腹式呼吸训练”“直腿抬高训练”），指导患者每日练习2次，每次15分钟；3.答疑解惑，针对患者提出的“长期服药副作用”“康复后能否工作”等问题详细解答

落实情况：宣教手册已发放，康复动作示范3次，患者可独立完成简单动作；效果：患者能复述用药名称及目的，掌握2-3项康复动作，焦虑情绪缓解

四、查房讨论与重点点评

（一）讨论要点（主持人引导，参与人员发言汇总）

护理难点分析：____（如“患者长期卧床，如何预防