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肠梗阻治疗方案临床应用指南

引言

肠梗阻作为临床常见的急症之一，其病因复杂，病情进展迅速，若处理不当，可能导致严重并发症，甚至危及患者生命。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、规范且实用的肠梗阻治疗决策框架，以优化治疗流程，改善患者预后。本指南适用于各级医疗机构从事急腹症诊疗的临床医师。

一、定义与分类

肠梗阻是指由于各种原因导致肠内容物不能正常通过肠道，从而引起一系列病理生理改变和临床症状的综合征。

分类：

1.按梗阻原因分类：

*机械性肠梗阻：最为常见，系各种原因引起肠腔狭窄或闭塞，导致肠内容物通过障碍。如肠粘连、肠扭转、肠套叠、肿瘤、粪石、异物、疝嵌顿等。

*动力性肠梗阻：肠管本身无器质性狭窄，而是由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，导致肠内容物不能运行。又可分为麻痹性肠梗阻（如腹部手术后、腹膜炎、低钾血症等）和痉挛性肠梗阻（少见，如铅中毒、肠道功能紊乱等）。

*血运性肠梗阻：由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，使肠管血运障碍，继而发生肠麻痹而使肠内容物不能运行。

2.按肠壁血运有无障碍分类：

*单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过障碍，而肠管无血运障碍。

*绞窄性肠梗阻：肠梗阻同时伴有肠壁血运障碍，可因肠系膜血管受压、血栓形成或栓塞等引起，肠管可发生缺血坏死、穿孔。

3.按梗阻部位分类：可分为高位小肠梗阻（如十二指肠、空肠上段）、低位小肠梗阻（如回肠）和结肠梗阻。

4.按梗阻程度分类：可分为完全性肠梗阻和不完全性（部分性）肠梗阻。

二、诊断与评估

（一）临床表现

1.症状：

*腹痛：机械性肠梗阻多表现为阵发性腹部绞痛，疼痛部位多在脐周或梗阻部位。绞窄性肠梗阻腹痛多为持续性剧烈疼痛，可伴有阵发性加剧。麻痹性肠梗阻则表现为持续性胀痛。

*呕吐：高位梗阻呕吐出现早且频繁，呕吐物为胃及十二指肠内容物；低位梗阻呕吐出现较晚，呕吐物可呈粪样。绞窄性肠梗阻呕吐物可呈血性或棕褐色液体。

*腹胀：高位梗阻腹胀不明显，低位梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，可遍及全腹。闭袢性肠梗阻腹胀多不对称。

*停止排气排便：完全性肠梗阻患者多停止肛门排气排便。但在梗阻早期，尤其是高位梗阻，可因梗阻以下肠腔内残存的气体和粪便排出，而仍有少量排气排便，需注意鉴别。绞窄性肠梗阻可排出血性黏液样便。

2.体格检查：

*一般情况：患者可出现脱水貌，精神萎靡，甚至休克表现（如面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降），多见于绞窄性肠梗阻或晚期单纯性肠梗阻。

*腹部检查：

*视诊：腹部膨隆，可见肠型及蠕动波，尤以机械性肠梗阻明显。

*触诊：单纯性肠梗阻可有轻度压痛，无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻则可有固定压痛和腹膜刺激征（腹肌紧张、压痛、反跳痛）。蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。

*叩诊：鼓音，绞窄性肠梗阻腹腔有渗液时，可出现移动性浊音。

*听诊：机械性肠梗阻肠鸣音亢进，有气过水声或金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。

（二）辅助检查

1.实验室检查：

*血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示感染或肠绞窄可能。血红蛋白及血细胞比容可因脱水而升高。

*血生化：血清电解质（钠、钾、氯）紊乱，尤以低钾血症常见。血气分析可了解酸碱失衡情况。尿素氮、肌酐升高提示脱水、肾功能受损。

*其他：呕吐物或粪便隐血试验阳性提示肠管血运障碍可能。血清淀粉酶升高需警惕是否合并胰腺炎或肠绞窄。

2.影像学检查：

*腹部X线平片：是诊断肠梗阻的常用方法。立位片可见多个液气平面及胀气肠袢，卧位片可显示肠袢分布及扩张程度。空肠黏膜皱襞呈“鱼肋骨刺”状，回肠黏膜皱襞少而浅，结肠胀气位于腹部周边，可见结肠袋。

*CT扫描：较X线平片能更准确地判断梗阻部位、程度、原因以及是否存在肠缺血、肠坏死等。对怀疑有肠套叠、肠扭转、肿瘤等病变时，CT具有重要诊断价值。

*超声检查：可显示肠管扩张、肠壁增厚、肠腔内积液积气，以及有无腹腔积液等。对儿童肠套叠、成人肠扭转的诊断有一定帮助，但受肠道气体干扰较大。

*水溶性造影剂造影（如泛影葡胺）：有助于判断肠梗阻的部位、程度及预后，部分情况下还可促进肠功能恢复。

（三）病情评估与鉴别诊断

在诊断过程中，需重点评估以下几点：

*是否存在肠梗阻？

*肠梗阻的类型（机械性/动力性/血运性）？

*梗阻的部位（高位/低位/结肠）？

*梗阻的程度（完全性/不完全性）？

*是否存在肠绞窄或肠坏死？这是决定治疗方案和手术时机的关键。

绞窄性肠梗阻的警示征象：

*持续性剧烈腹痛，或腹痛由阵发性转为持续性，并伴有频繁呕吐。

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