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滑膜肉瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，38岁，于2024年3月10日因“左大腿内侧无痛性肿块5个月，近期增大伴活动轻度受限”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无家族遗传性疾病史。

（二）病情发展

患者5个月前无意间发现左大腿内侧有一约2cm×3cm大小的肿块，质地较硬，无疼痛、瘙痒，未引起重视。近1个月来，肿块明显增大，增至约5cm×6cm，伴左下肢活动时轻度牵拉感，遂来我院就诊。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。左大腿内侧可触及一5cm×6cm大小的肿块，质地硬，边界欠清，活动度差，无压痛，皮肤表面无红肿、破溃。左下肢肌力、肌张力正常，感觉无异常。

影像学检查

（1）超声检查：左大腿内侧肌层内可见一低回声肿块，大小约5.2cm×5.8cm，边界不清，形态不规则，内部回声不均匀，可见丰富血流信号。

（2）CT检查：左大腿内侧软组织内见一不规则肿块影，大小约5.0cm×5.6cm×6.2cm，密度不均，与周围肌肉组织分界不清，邻近骨质未见明显破坏。

（3）MRI检查：左大腿内侧见一团块状异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高混杂信号，大小约5.1cm×5.7cm×6.0cm，增强扫描呈不均匀强化，侵犯周围肌间隙。

实验室检查

（1）血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，乳酸脱氢酶180U/L。

（3）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，糖类抗原125（CA125）15U/ml，均在正常范围内。

病理检查：术中冰冻切片及术后石蜡切片病理诊断为滑膜肉瘤（梭形细胞型）。免疫组化：CK（-），EMA（+），vimentin（+），CD99（+），S-100（-），Ki-67指数约30%。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛

与肿瘤生长压迫周围组织、手术创伤有关。患者术后出现左大腿切口处疼痛，视觉模拟评分（VAS）为6-7分。

（二）躯体活动障碍

与疼痛、手术创伤、肢体制动有关。患者术后因疼痛和担心伤口裂开，左下肢活动减少，主动活动范围受限。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关。患者常表现为情绪低落、失眠，反复向医护人员询问病情。

（四）潜在感染风险

与手术切口、机体抵抗力下降有关。患者术后切口存在感染的可能性，需密切观察。

（五）知识缺乏

与对滑膜肉瘤疾病知识、术后康复及后续治疗不了解有关。患者对疾病的发展、治疗方案及康复训练等方面知识匮乏。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：患者疼痛VAS评分控制在3分以下，睡眠不受疼痛影响。

（二）躯体活动障碍护理计划与目标

计划：协助患者进行适当的肢体活动，指导并鼓励患者进行功能锻炼，逐渐增加活动量和活动范围。

目标：患者术后2周内左下肢主动活动范围逐渐增大，能独立完成简单的日常活动，如在床上翻身、坐起等。

（三）焦虑护理计划与目标

计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予心理疏导和支持，向患者介绍疾病相关知识和治疗成功案例。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗和护理。

（四）感染预防护理计划与目标

计划：密切观察切口情况，保持切口敷料清洁干燥，严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素。

目标：患者术后切口无红肿、渗液、化脓等感染迹象，体温维持在正常范围内。

（五）知识宣教护理计划与目标

计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范等方式，向患者及家属介绍滑膜肉瘤的疾病知识、术后康复训练方法及后续治疗方案。

目标：患者及家属能掌握疾病相关知识，了解术后康复训练的重要性和方法，知晓后续治疗的流程和注意事项。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：术后每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，并记录在护理记录单上。

药物止痛：遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，每12小时一次。当患者VAS评分超过3分时，及时报告医生，根据医嘱调整止痛药物剂量或种类。

非药物止痛：保持病房安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激。指导患者采用深呼吸、听音乐、看视频等方式转移注意力，缓解疼痛。协助患者取舒适体位，避免压迫切口。

（二）躯体