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脊髓疾病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，于2025年3月10日因“双下肢麻木无力1周，加重伴大小便功能障碍2天”入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次）控制血压，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）病情发展

患者1周前无明显诱因出现双下肢麻木感，从足趾开始逐渐向上蔓延至大腿中段，伴轻微无力，行走时觉下肢沉重，未予重视。2天前上述症状加重，双下肢无力明显，无法独立行走，同时出现排尿困难、尿潴留及大便失禁，遂来我院就诊，门诊以“脊髓病变”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可。双上肢肌力、肌张力正常，感觉无异常。双下肢肌力2级，肌张力减低，膝腱反射、跟腱反射减弱。T10平面以下痛觉、触觉减退，双侧Babinski征阳性。

影像学检查：

（1）颈椎+胸椎+腰椎MRI：胸椎T6-T8水平脊髓内可见长条状等T1、长T2异常信号，边界欠清，脊髓轻度肿胀，增强扫描可见轻度强化。

（2）颈椎X线片：颈椎生理曲度变直，C5-C6椎间隙轻度变窄。

实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

（2）生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

（3）脑脊液检查：压力120mmH?O，外观清亮，白细胞计数5×10?/L，蛋白定量0.45g/L，糖3.2mmol/L，氯化物120mmol/L，未找到细菌、真菌及肿瘤细胞。

神经电生理检查：肌电图示双下肢胫神经、腓神经运动传导速度减慢，波幅降低；感觉传导速度亦减慢。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与脊髓病变导致双下肢肌力下降有关。患者双下肢肌力为2级，无法自主站立和行走，日常活动如穿衣、洗漱等均需他人协助。

（二）排尿排便障碍

与脊髓损伤影响自主神经功能有关。患者存在尿潴留，需留置导尿管引流尿液；同时出现大便失禁，肛周皮肤有轻度潮红。

（三）感觉紊乱

与脊髓传导束受损有关。T10平面以下痛觉、触觉减退，患者对冷热、疼痛等刺激的感知能力下降，易发生烫伤、冻伤等意外伤害。

（四）潜在并发症：压疮

与患者长期卧床、活动受限、局部皮肤受压有关。患者目前骶尾部皮肤完整，但存在发生压疮的风险。

（五）潜在并发症：肺部感染

与患者长期卧床、呼吸功能减弱、咳嗽排痰能力下降有关。患者目前呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，但需警惕肺部感染的发生。

（六）焦虑

与疾病预后不确定、生活自理能力下降有关。患者入院后常表现出情绪低落、对治疗缺乏信心，多次向医护人员询问病情恢复情况。

三、护理计划与目标

（一）针对躯体活动障碍

护理计划：

（1）协助患者进行肢体功能锻炼，包括被动运动和主动运动，每日2-3次，每次30-60分钟。

（2）为患者提供合适的辅助器具，如轮椅、助行器等，并指导其正确使用。

（3）定期评估患者的肌力恢复情况，根据评估结果调整锻炼方案。

护理目标：

（1）1周内患者双下肢肌力提升至3级，可在协助下进行床上翻身、坐起等动作。

（2）2周内患者可借助助行器短距离行走。

（3）1个月内患者生活自理能力有所提高，可完成部分日常活动如穿衣、进食等。

（二）针对排尿排便障碍

护理计划：

（1）妥善固定导尿管，保持引流通畅，每日更换集尿袋，每周更换导尿管，严格执行无菌操作，预防尿路感染。

（2）定时夹闭导尿管，训练膀胱功能，每3-4小时开放一次。

（3）指导患者进行腹部按摩，促进肠蠕动，每日2-3次，每次15-20分钟。

（4）调整饮食结构，增加膳食纤维的摄入，如蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水量保持在2000-2500ml。

（5）对于大便失禁患者，及时清理肛周皮肤，保持皮肤清洁干燥，涂抹护肤霜保护皮肤。

护理目标：

（1）1周内患者尿路感染的各项指标正常，尿常规无白细胞、红细胞。

（2）2周内患者可自主排出部分尿液，减少导尿管的使用时间。

（3）3周内患者大便次数规律，大便失禁情况得到改善，肛周皮肤恢复正常。

（三）针对感觉紊乱

护理计划：

（1）向患者及家属讲解感觉紊乱的相关知识，告知其注意事