脊柱侧弯个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女，15岁，学生，因发现脊柱向右侧弯曲1年，加重伴腰背疼痛3个月入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史。家族中无脊柱侧弯患者。

（二）病情描述

患者1年前无明显诱因发现脊柱向右侧弯曲，当时未引起重视，未行特殊治疗。3个月前，患者自觉脊柱弯曲程度加重，同时出现腰背疼痛，活动后疼痛明显加剧，休息后可稍有缓解。近1个月来，患者出现站立及行走时姿态异常，双肩不等高，骨盆倾斜，遂来我院就诊。

（三）检查数据

体格检查：身高158cm，体重45kg。脊柱外观可见明显向右侧弯曲，C7棘突偏离中线3cm，双肩不等高，右侧肩峰较左侧高2cm，骨盆倾斜，右侧髂嵴较左侧高1.5cm。腰背肌紧张，右侧腰部压痛明显，VAS评分5分。脊柱活动度：前屈30°，后伸15°，左侧屈20°，右侧屈10°。

影像学检查：

全脊柱正侧位X线片：显示胸椎向右侧弯曲，Cobb角为35°，腰椎代偿性向左侧弯曲，Cobb角为20°。

脊柱CT：未见椎体骨质破坏、畸形等异常。

脊柱MRI：脊髓形态及信号未见明显异常，无脊髓受压表现。

肺功能检查：肺活量为预计值的80%，一秒用力呼气容积为预计值的85%，提示轻度限制性通气功能障碍。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与脊柱侧弯导致的肌肉痉挛、关节错位有关

诊断依据：患者入院时主诉腰背疼痛，VAS评分5分，活动后疼痛加重，查体见腰背肌紧张，右侧腰部压痛明显。

（二）躯体活动障碍：与脊柱侧弯、疼痛限制活动有关

诊断依据：患者脊柱活动度明显受限，前屈30°，后伸15°，左侧屈20°，右侧屈10°，站立及行走时姿态异常。

（三）自我形象紊乱：与脊柱侧弯导致的身体外形改变有关

诊断依据：患者为青少年女性，因脊柱弯曲、双肩不等高、骨盆倾斜等外形变化，出现自卑心理，不愿与人交往。

（四）知识缺乏：与对脊柱侧弯的病因、治疗及康复知识不了解有关

诊断依据：患者及家属对脊柱侧弯的相关知识知之甚少，未及时采取有效的治疗和护理措施，导致病情加重。

（五）潜在并发症：压疮、肺部感染、脊柱畸形加重等

诊断依据：患者脊柱侧弯，长期卧床或活动受限易导致压疮；肺功能轻度受限，呼吸道分泌物不易排出，易引发肺部感染；若护理不当，脊柱侧弯程度可能进一步加重。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；采用物理治疗方法缓解疼痛，如热敷、按摩等；指导患者正确的体位摆放，避免疼痛加重。

目标：患者在48小时内疼痛VAS评分降至3分以下；患者能掌握缓解疼痛的自我护理方法。

（二）躯体活动障碍护理计划与目标

计划：协助患者进行适当的功能锻炼，如脊柱矫正操、呼吸训练等；指导患者正确的站立、行走和坐姿；必要时使用矫形支具辅助矫正。

目标：患者在出院前脊柱活动度明显改善，前屈达到50°，后伸达到25°，左侧屈达到30°，右侧屈达到20°；患者能独立完成日常活动，如穿衣、洗漱等。

（三）自我形象紊乱护理计划与目标

计划：与患者进行沟通交流，了解其心理状态，给予心理疏导；鼓励患者参与社交活动，增强自信心；向患者介绍成功案例，使其树立治疗信心。

目标：患者在2周内能够正视自己的身体外形变化，焦虑、自卑情绪明显减轻；患者能主动与人交往，积极参与集体活动。

（四）知识缺乏护理计划与目标

计划：向患者及家属讲解脊柱侧弯的病因、治疗方法、康复训练及注意事项；发放健康教育手册，供患者及家属查阅；定期组织健康知识讲座，解答患者及家属的疑问。

目标：患者及家属在出院前能掌握脊柱侧弯的相关知识，了解治疗和康复的重要性；患者及家属能正确进行家庭康复训练。

（五）潜在并发症预防护理计划与目标

计划：定期协助患者翻身，保持皮肤清洁干燥，预防压疮；指导患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入，预防肺部感染；密切观察患者脊柱侧弯程度的变化，及时调整治疗和护理方案。

目标：患者住院期间不发生压疮、肺部感染等并发症；脊柱侧弯程度无加重。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：入院后每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分。

药物止痛：遵医嘱给予塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次，用药后观察患者疼痛缓解情况及有无药物不良反应。

物理治疗：

热敷：每日早晚各一次，用热水袋热敷腰部，温度控制在50-60℃，每次20-30分钟，注意避免烫伤。

按摩：由专业护理人员进行腰部肌肉按摩，采用揉、捏、按等手法，每次15-20分钟，每日1次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。

体位护理：指导患者卧床时采取仰卧位或侧卧位，仰卧位时在腰部垫一软枕，侧卧位时在两腿之间夹一软枕，以保