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右股骨干髓内钉拔除手术记录

一、一般项目

患者信息：姓名[XXX]，性别[男/女]，年龄[XX]岁，民族[XX]，婚姻状况[XX]，职业[XX]，出生地[XX]，现住址[XX]，联系电话[XXX]

住院号：[XXX]，手术日期：[XXXX年XX月XX日]，手术时间：[XX时XX分-XX时XX分]，记录时间：[XXXX年XX月XX日XX时XX分]

手术科室：骨科，麻醉方式：全身麻醉，麻醉医师：[XXX]

手术医师：[XXX]，助手医师：[XXX]，器械护士：[XXX]，巡回护士：[XXX]

术前诊断：右股骨干骨折术后骨愈合，右股骨干髓内钉内固定术后

术后诊断：右股骨干骨折术后骨愈合，右股骨干髓内钉内固定术后

手术名称：右股骨干髓内钉拔除术

二、术前情况

（一）术前评估

病史：患者[XX]年前因右股骨干骨折于本院行右股骨干髓内钉内固定术，术后恢复良好。近[XX]月自觉右大腿持续性异物感，活动时轻微疼痛，无发热、肿胀等不适，为求拔除内固定入院。既往体健，无手术外伤史、药物过敏史，否认传染病史。

辅助检查：术前CT三维重建示右股骨干骨折线消失，骨痂连续，髓内钉位置良好，钉体与骨组织存在局部黏附（骨长入约1/3），未见骨皮质增厚或感染征象。血常规、凝血功能、感染指标均在正常范围。

知情同意：已向患者及家属详细说明手术必要性、风险（如感染、骨皮质损伤等发生率约2%-12%）及替代方案，患者及家属自愿手术，签署《手术知情同意书》。

（二）术前准备

术前1日备皮，清洁右下肢皮肤，给予头孢唑林钠2.0g静脉滴注预防感染。

患者禁食8小时、禁饮4小时，术前30分钟留置导尿管，送入手术室。

三、手术经过

麻醉与体位：患者入室后开放静脉通路，监测生命体征（BP[XXX]mmHg、HR[XX]次/分、SpO?99%），由麻醉医师行全身麻醉，成功后取仰卧位，右下肢稍外展，常规消毒右下肢及会阴部皮肤，铺无菌手术单，暴露手术区域。

切口与显露：于右膝关节髌骨上方原手术瘢痕处做长约2.5cm纵切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离股四头肌，显露髓内钉尾帽。另于右大腿远端原锁钉切口处做长约1cm小切口，分离皮下组织后显露远端锁钉。

锁钉拔除：用专用螺丝刀依次拧出远端及近端锁钉共4枚，检查锁钉完整无断裂，置于无菌器械台。

主钉松动与拔除：显露髓内钉尾帽，用扳手拧出尾帽后，观察到钉体与骨界面存在轻度黏附（未发生明显冷焊）。使用专用拔钉器连接钉尾，配合高频低幅敲击（频率130次/分钟，单次冲击力≤5kgf）产生横向震动，同时缓慢旋转拔钉器施加牵引力。术中通过压力传感器监测骨皮质受力，股骨颈压强维持在60-75MPa，未超过安全阈值，主钉逐渐松动后完整拔出，测量主钉长度[XX]cm，外观无明显腐蚀或断裂。

清创与止血：用生理盐水反复冲洗两个切口，彻底清除骨碎屑及软组织残渣，检查术野无活动性出血，骨皮质完整无破裂。

缝合与包扎：逐层缝合筋膜、皮下组织及皮肤，远端小切口用皮内缝合，近端切口间断缝合，覆盖无菌敷料，弹力绷带适度加压包扎。

四、术后情况

术中情况：手术历时[XX]分钟，术中出血约[XX]ml，未输血，麻醉效果满意，患者生命体征平稳，无不良反应。取出的髓内钉及锁钉已交患者家属过目后按医疗垃圾规范处理。

术后处理：患者苏醒后送回骨科病房，给予心电监护、吸氧，静脉滴注头孢唑林钠2.0g预防感染（计划使用24小时），患肢抬高30°，观察末梢血运及感觉运动情况。

术后医嘱：①卧床休息，避免右下肢负重活动；②术后12周定期监测骨密度；③伤口换药每3天1次，术后14天拆线；④不适随诊。

五、术者签名

手术医师签名：[XXX]

助手医师签名：[XXX]