跟骨骨折个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，建筑工人，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物及食物过敏史。于2025年7月10日上午10时左右，在工地施工时不慎从3米高脚手架坠落，右侧足跟先着地，当即感右足跟剧烈疼痛，无法站立及行走，伴有局部肿胀，无昏迷、恶心、呕吐等症状，被工友紧急送至我院就诊。

（二）病情描述

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，表情痛苦。右足跟部明显肿胀，皮肤张力高，局部可见青紫瘀斑，压痛剧烈，足跟部横径增宽，足弓变浅，踝关节活动受限，右足末梢血运良好，感觉正常。患者主诉右足跟疼痛剧烈，疼痛评分（VAS）为8分。

（三）检查数据

X线检查：右跟骨侧位及轴位片显示，右跟骨体部可见不规则骨折线，骨折块移位明显，跟骨结节角（B?hler角）由正常的25°-40°减小至10°，跟骨交叉角（Gissane角）由正常的120°-145°增大至160°，提示跟骨压缩性骨折伴移位。

CT检查：右跟骨三维重建显示，跟骨体部粉碎性骨折，累及距下关节面，关节面塌陷，存在多个骨折块，移位明显。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，均在正常范围内；肝肾功能检查未见明显异常。

其他检查：心电图检查正常，胸部X线片未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与跟骨骨折及软组织损伤有关。诊断依据：患者主诉右足跟剧烈疼痛，VAS评分为8分，局部压痛明显，表情痛苦。

（二）组织肿胀

与骨折后局部出血、软组织损伤有关。诊断依据：右足跟部明显肿胀，皮肤张力高，可见青紫瘀斑。

（三）肢体活动障碍

与骨折、疼痛及制动有关。诊断依据：患者无法站立及行走，踝关节活动受限。

（四）潜在并发症：感染

与手术创伤有关。诊断依据：患者拟行手术治疗，手术存在感染风险。

（五）潜在并发症：深静脉血栓形成

与骨折后肢体活动减少、血液回流缓慢有关。诊断依据：患者右下肢因骨折需制动，易导致血液淤积，增加深静脉血栓形成的风险。

（六）焦虑

与疾病预后、治疗效果及工作担忧有关。诊断依据：患者为建筑工人，担心骨折愈合后影响工作能力，表现出情绪紧张、对治疗效果反复询问。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：给予药物镇痛及物理镇痛措施，观察疼痛缓解情况。

目标：入院后24小时内将患者VAS评分降至4分以下，住院期间维持疼痛在可耐受范围内。

（二）针对组织肿胀

护理计划：采取抬高患肢、冷敷等措施减轻肿胀。

目标：入院后72小时内肿胀明显减轻，皮肤张力降低，无张力性水疱形成。

（三）针对肢体活动障碍

护理计划：在病情允许的情况下，指导患者进行适当的功能锻炼，逐步恢复肢体活动能力。

目标：术后1周内患者可在床上进行踝关节被动活动；术后2周可进行主动活动；出院时可借助助行器下地部分负重行走。

（四）针对潜在并发症：感染

护理计划：术前做好皮肤准备，术后加强伤口护理，遵医嘱使用抗生素。

目标：术后伤口一期愈合，无红肿、渗液，体温及白细胞计数在正常范围内，无感染发生。

（五）针对潜在并发症：深静脉血栓形成

护理计划：指导患者进行下肢肌肉等长收缩锻炼，使用气压治疗，观察下肢血液循环情况。

目标：住院期间及术后恢复期无深静脉血栓形成的迹象，如下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高等。

（六）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，介绍疾病治疗及康复知识，解答患者疑问。

目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：入院后遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。疼痛无明显缓解时，遵医嘱肌肉注射盐酸哌替啶50mg，必要时4-6小时重复一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、头晕等。

物理镇痛：受伤后48小时内，用冰袋冷敷右足跟部，每次20-30分钟，每4-6小时一次，注意避免冻伤皮肤。48小时后改为热敷，促进局部血液循环，减轻疼痛。同时，保持患者舒适的体位，避免右足跟部受压。

（二）肿胀护理

抬高患肢：患者卧床时，将右下肢用软枕垫高，使足跟部高于心脏水平20-30cm，促进血液回流，减轻肿胀。

观察肿胀情况：密切观察右足跟部肿胀程度、皮肤颜色、温度及张力，每日测量足跟部周径并记录。如发现肿胀加剧、皮肤出现张力性水疱，及时报告医生处理。

指导患者避免患肢下垂时间过长，减少不必要的活动。

（三）功能锻炼护理

术前功能锻炼：在患者疼痛和肿胀减轻后，指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼，每小时10-15