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护理文书书写查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“反复咳嗽、咳痰伴气促5年，加重3天”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次）控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍（0.5g，每日3次）治疗，血糖控制一般，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在10.0-12.0mmol/L。无药物过敏史，吸烟40年，每日20支，已戒烟5年。

（二）现病史

患者5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量中等，伴活动后气促，休息后可缓解，未予重视。此后上述症状反复发作，每年发作持续3个月以上，曾在当地医院诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，经抗感染、止咳、化痰等治疗后症状可缓解。3天前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰为黄色脓性痰，量增多，约50-80ml/日，不易咳出，气促明显，稍活动即感呼吸困难，伴发热，体温最高38.5℃，无胸痛、咯血等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收入院。

（三）体格检查

生命体征：体温38.2℃，脉搏98次/分，呼吸24次/分，血压150/95mmHg，血氧饱和度88%（未吸氧状态）。

一般状况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫半卧位。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，弹性可，双下肢无水肿。

头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

胸部：桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm，心界向左下扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaCO?55mmHg，PaO?50mmHg，HCO??26mmol/L，BE-2mmol/L。

胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，双肺透亮度增加，可见散在斑片状高密度影，肺大疱形成。

肺功能检查：FEV?/FVC55%，FEV?占预计值60%，提示中度阻塞性通气功能障碍。

血糖：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。

痰培养+药敏：肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦敏感。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与气道炎症、痉挛、分泌物增多导致气道狭窄，肺通气和换气功能障碍有关。患者表现为气促明显，稍活动即感呼吸困难，血氧饱和度88%（未吸氧状态），血气分析示PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、量多，咳嗽无力有关。患者咳嗽频繁，咳痰为黄色脓性痰，量多且不易咳出。

（三）体温过高

与肺部感染有关。患者体温38.2℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高。

（四）活动无耐力

与呼吸困难、缺氧有关。患者稍活动即感气促、呼吸困难，精神萎靡，被迫半卧位。

（五）营养失调：低于机体需要量的风险

与呼吸困难导致进食减少，机体消耗增加有关。患者目前营养中等，但长期患病可能导致营养摄入不足。

（六）焦虑

与疾病反复发作、担心预后有关。患者精神状态较差，对治疗存在一定的担忧。

（七）潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮症酸中毒、高血压急症等

患者有慢性阻塞性肺疾病急性加重期、高血压、糖尿病等基础疾病，病情加重时可能出现上述并发症。

（八）知识缺乏

与对疾病的认知不足、缺乏自我护理知识有关。患者对慢性阻塞性肺疾病的预防、治疗及康复知识了解较少。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损

护理计划：给予氧疗，改善通气和换气功能；遵医嘱应用支气管扩张剂、糖皮质激素等药物；密切监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化；观察患者有无呼吸困难加重的迹象。

护理目标：

短期内（24-48小时）患者气促症状有所缓解，呼吸频率维持在16-22次