黄斑病变个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，退休教师，于2024年3月10日因“双眼视力进行性下降3个月，伴视物变形1个月”入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日），血压控制尚可；糖尿病病史10年，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-13.0mmol/L，长期口服二甲双胍（0.5g/次，3次/日）联合格列美脲（2mg/次，1次/日）控制血糖。否认其他慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）病情描述

患者3个月前无明显诱因出现双眼视力下降，起初未予重视，认为是老花眼加重，自行更换老花镜后症状未缓解。1个月前出现视物变形，看直线呈弯曲状，阅读报纸时文字模糊、变形，遂来我院眼科就诊。门诊以“双眼年龄相关性黄斑变性（湿性）”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（三）检查数据

视力检查：裸眼视力右眼0.1，左眼0.15；矫正视力右眼0.2，左眼0.3。

眼压检查：右眼15mmHg，左眼16mmHg，均在正常范围（正常范围10-21mmHg）。

眼底检查：双眼玻璃体轻度混浊，右眼黄斑区可见玻璃膜疣、出血及渗出，中心凹反光消失；左眼黄斑区可见少量玻璃膜疣及渗出，中心凹反光弥散。

光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜神经上皮层脱离，黄斑中心凹厚度为450μm（正常范围200-300μm）；左眼黄斑中心凹厚度为320μm，视网膜神经上皮层局部增厚。

荧光血管造影（FFA）：右眼黄斑区可见新生血管渗漏，呈强荧光；左眼黄斑区可见少量荧光渗漏。

实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血压145/90mmHg；肝肾功能、血脂等指标基本正常。

二、护理问题与诊断

（一）感知紊乱：视力下降与视物变形

与黄斑区新生血管、出血及渗出导致视网膜功能受损有关。患者裸眼视力右眼0.1，左眼0.15，矫正视力不理想，且存在明显视物变形，影响日常生活如阅读、行走等。

（二）焦虑

与视力下降明显、担心预后及治疗效果有关。患者为退休教师，平时喜爱阅读和书法，视力的急剧下降使其无法进行日常爱好，表现出情绪低落、频繁向医护人员询问病情及治疗效果，夜间入睡时间较前延长。

（三）知识缺乏

与对黄斑变性疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。患者入院时询问“这个病能不能治好”“治疗后视力能恢复到以前吗”“平时需要注意什么”等问题，对疾病的认知程度较低。

（四）潜在并发症：黄斑出血加重、眼压升高

与黄斑区新生血管破裂、治疗药物副作用等有关。患者黄斑区已有出血及渗出，存在出血加重的风险；若行抗血管内皮生长因子（抗VEGF）注射治疗，可能出现眼压升高等并发症。

（五）自理能力下降

与视力下降、视物变形有关。患者在入院后表现出进食时食物易掉落、自行穿衣速度缓慢且容易穿错等情况。

三、护理计划与目标

（一）针对感知紊乱：视力下降与视物变形

护理计划：密切监测患者视力变化，协助患者适应视力下降后的生活环境，避免意外发生。

护理目标：住院期间患者视力稳定，未发生因视力问题导致的意外伤害；患者能逐渐适应视力下降后的生活。

（二）针对焦虑

护理计划：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，向患者介绍疾病相关知识及成功案例，减轻其心理负担。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理；入院7天后焦虑评分（采用汉密尔顿焦虑量表，HAMA）较入院时降低30%以上。

（三）针对知识缺乏

护理计划：通过一对一讲解、发放宣传手册、播放教育视频等方式，向患者及家属介绍黄斑变性的病因、治疗方法、预后及自我护理要点。

护理目标：患者及家属能说出疾病的相关知识、治疗方法及自我护理要点；患者能正确描述用药注意事项及复诊时间。

（四）针对潜在并发症：黄斑出血加重、眼压升高

护理计划：密切观察患者眼底情况及眼压变化，告知患者避免剧烈运动、用力排便等可能诱发出血的因素；若行抗VEGF注射治疗，术后密切监测眼压，发现异常及时处理。

护理目标：住院期间患者未发生黄斑出血加重；若行抗VEGF注射治疗，术后眼压维持在正常范围。

（五）针对自理能力下降

护理计划：协助患者完成日常生活所需，同时鼓励患者在能力范围内进行自我照顾，逐步提高自理能力。

护理目标：患者住院期间日常生活需求得到满足；出院时自理能力较入院时有所提高，能独立完成部分日常活动如进食、洗漱等。

四、护理过程与干预措施

（一）感知紊乱的护理干预

视力监测：每日协助患者进行视力检查，记录视力变化情况。定期协助医生进