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急性烫伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，38岁，已婚，育有一子一女，职业为厨师，于2025年5月18日10:30因“沸水烫伤双上肢、胸腹部1小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史按国家规定进行。

（二）受伤经过

患者当日在厨房工作时，因操作不慎打翻装有沸水的水桶，导致双上肢、胸腹部被沸水烫伤。受伤后立即自行用自来水冲洗创面约10分钟，随后由同事送至我院急诊就诊，急诊以“急性烫伤（双上肢、胸腹部）”收入我科进一步治疗。

（三）入院时评估

一般情况：体温37.1℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压128/85mmHg，身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神紧张，痛苦面容，主动体位，查体合作。

创面情况：双上肢、胸腹部可见烫伤创面，总面积约15%TBSA（体表面积）。其中双上肢创面约8%TBSA，胸腹部创面约7%TBSA。创面基底呈红白相间，部分区域可见大小不等的水疱，水疱壁较薄，内含淡黄色清亮液体，部分水疱已破溃，创面渗出较多，痛觉敏感。

辅助检查：血常规示白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围。创面分泌物细菌培养暂未回报。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与烫伤创面组织损伤、神经末梢暴露有关

患者入院时主诉创面剧烈疼痛，视觉模拟评分（VAS）为8分，疼痛主要集中在双上肢及胸腹部创面区域，活动时疼痛加剧，影响休息和睡眠。

（二）有感染的风险：与皮肤屏障功能破坏、创面渗出液增多、机体抵抗力下降有关

患者创面面积较大，部分水疱破溃，皮肤屏障功能受损，创面渗出液为细菌生长提供了良好的培养基，且烫伤后机体处于应激状态，抵抗力可能下降，存在感染的风险。

（三）体液不足的风险：与创面大量渗出有关

患者烫伤面积达15%TBSA，创面渗出较多，根据烧伤补液原则，可能会出现体液丢失，存在体液不足的风险。

（四）焦虑：与疼痛、担心创面愈合情况及预后有关

患者因创面疼痛剧烈，且担心烫伤会影响日后工作和生活，表现出明显的焦虑情绪，频繁向医护人员询问病情及愈合情况，夜间入睡困难。

（五）自理能力缺陷：与双上肢烫伤、疼痛限制活动有关

患者双上肢烫伤，活动时疼痛加剧，导致进食、洗漱、穿衣等日常生活自理能力下降。

（六）知识缺乏：与对烫伤创面护理、饮食注意事项及康复锻炼知识不了解有关

患者对烫伤后的创面护理方法、饮食上的禁忌与适宜食物以及如何进行康复锻炼以减少瘢痕形成等知识缺乏了解。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划与目标

计划：遵医嘱给予镇痛药物，同时采用非药物镇痛方法，如舒适的体位、分散注意力等，观察镇痛效果及药物不良反应。

目标：48小时内患者VAS评分降至4分以下，患者能够安静休息，睡眠得到改善。

（二）感染预防计划与目标

计划：严格执行无菌操作，定期更换创面敷料，保持创面清洁干燥，观察创面情况，监测体温及血常规变化，根据细菌培养结果合理使用抗生素。

目标：住院期间患者创面无感染迹象，体温维持在正常范围（36.3℃-37.2℃），血常规中白细胞计数及中性粒细胞比例保持正常。

（三）体液维持计划与目标

计划：根据烧伤补液公式计算补液量，遵医嘱按时、按量补充液体，密切观察患者的生命体征、尿量及皮肤弹性等，及时调整补液速度和量。

目标：患者生命体征稳定，尿量维持在50ml/h以上，皮肤弹性良好，无脱水表现。

（四）焦虑缓解计划与目标

计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，向患者讲解病情及治疗方案，介绍成功案例，给予心理支持和安慰，必要时请心理医生会诊。

目标：72小时内患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理，夜间睡眠时长达到6小时以上。

（五）自理能力恢复计划与目标

计划：协助患者完成日常生活所需，如进食、洗漱等，随着病情好转，指导患者进行适当的功能锻炼，逐步恢复自理能力。

目标：2周内患者能够在协助下完成部分自理活动，4周内基本恢复自理能力。

（六）知识宣教计划与目标

计划：通过口头讲解、发放宣传手册、示范操作等方式，向患者及家属传授烫伤创面护理、饮食及康复锻炼等知识。

目标：出院前患者及家属能够掌握烫伤创面护理的基本方法、饮食注意事项及康复锻炼的要点。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理干预

药物镇痛：入院后遵医嘱给予吗啡注射液10mg肌肉注射，每6小时一次，用药后30分钟评估患者VAS评分。首次用药后30分钟，患者VAS评分降至5分；第二次用药后30分钟，VA