肌腱损伤个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，38岁，已婚，育有一女，为建筑行业木工，家庭经济状况中等。患者于2025年5月12日9时在工地作业时，被掉落的钢管砸伤左腕部，当即出现剧烈疼痛、出血及活动受限，由同事紧急送至我院急诊科就诊，经检查后以“左腕部肌腱断裂”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）受伤经过

患者当日在工地进行模板安装作业时，上方堆放的钢管因固定不稳突然坠落，直径约5cm的钢管砸中其左手腕部，撞击力较大。患者当即感到左腕部剧烈疼痛，低头查看发现腕部有一长约6cm的伤口，鲜血涌出，左手无法正常活动，手指不能伸直，遂呼喊同事救助。同事立即用干净毛巾按压伤口止血，并拨打120将其送往我院。受伤至入院时间约40分钟。

（三）症状表现

入院时，患者神志清楚，表情痛苦，自述左腕部疼痛难忍，呈持续性锐痛，视觉模拟评分法（VAS）评分8分。左腕部掌侧可见一长约6cm的不规则伤口，边缘污染较重，有泥沙及木屑附着，伤口内可见肌腱断端外露，活动性出血明显。左腕关节活动受限，左手拇指、食指、中指无法主动伸直，被动活动时疼痛加剧。左手手指感觉稍麻木，皮肤温度较对侧略低，毛细血管充盈时间约2秒。

（四）检查数据

体格检查：体温36.7℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。左腕部肿胀明显，腕关节周径为18cm，健侧腕关节周径为15cm。左手各指末端血运尚可，拇指、食指、中指主动伸指肌力为0级，被动伸指可，无名指、小指主动伸指肌力为3级。左手拇指、食指、中指皮肤感觉减退，针刺试验阳性。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，均在正常范围内；肝肾功能、电解质及血糖检查均无明显异常。

影像学检查：左腕部X线片示左腕诸骨未见骨折及脱位征象；左腕部超声检查示左腕部掌侧拇长伸肌腱、食指固有伸肌腱、中指固有伸肌腱断裂，断裂处距肌腱止点约2cm。

其他检查：伤口分泌物细菌培养及药敏试验结果待回报。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肌腱断裂、软组织损伤及伤口刺激有关。患者入院时VAS评分8分，表现为左腕部持续性锐痛，被动活动时疼痛加剧，影响休息和情绪。

（二）组织完整性受损

与肌腱断裂、皮肤伤口有关。患者左腕部有一长约6cm的开放性伤口，肌腱断端外露，存在出血和感染风险。

（三）有感染的风险

与伤口污染、开放性损伤及手术创伤有关。伤口有泥沙及木屑污染，且为开放性损伤，易导致细菌滋生繁殖，增加感染几率。

（四）肢体活动障碍

与肌腱断裂、疼痛及制动有关。患者左手拇指、食指、中指无法主动伸直，左腕关节活动受限，影响手部正常功能。

（五）焦虑

与意外受伤、担心预后及治疗效果有关。患者因突发外伤导致手部功能障碍，担心影响日后工作和生活，表现出情绪紧张、焦虑不安。

（六）知识缺乏

与对肌腱损伤的治疗、康复及护理知识不了解有关。患者对术后功能锻炼的方法、注意事项及伤口护理等知识掌握不足。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。密切观察止痛效果及药物不良反应。

护理目标：患者疼痛在入院后2小时内VAS评分降至4分以下，24小时内降至3分以下，能安静休息。

（二）针对组织完整性受损

护理计划：配合医生进行伤口清创缝合，保持伤口敷料清洁干燥，观察伤口愈合情况，及时处理异常情况。

护理目标：伤口出血在入院后30分钟内得到控制，术后72小时内无明显渗血，伤口一期愈合，无裂开。

（三）针对有感染的风险

护理计划：严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素，定期更换伤口敷料，观察伤口有无感染征象，监测体温及血常规变化。

护理目标：患者住院期间体温正常，伤口无红肿、渗液、化脓等感染表现，血常规检查白细胞及中性粒细胞比例在正常范围内。

（四）针对肢体活动障碍

护理计划：术后指导患者进行适当的功能锻炼，逐渐恢复手部及腕部的活动能力。观察肢体活动恢复情况，及时调整锻炼方案。

护理目标：术后1周，患者左手无名指、小指主动伸指肌力恢复至4级；术后2周，左手拇指、食指、中指主动伸指肌力恢复至2级；术后1个月，左手各指主动伸指肌力恢复至3级以上，腕关节活动度达到正常的60%。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导和安慰，介绍疾病治疗成功案例，增强患者信心。

护理目标：患