急诊手术个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，45岁，因“转移性右下腹痛2天，加重伴发热12小时”于2025年7月20日15:00急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

（二）病情描述

患者2天前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，无放射痛，伴恶心，未呕吐，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无缓解。12小时前疼痛转移至右下腹部，呈持续性胀痛，程度较前加重，伴发热，体温最高达38.9℃，无畏寒、寒战，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛。为求进一步诊治，遂来我院急诊。

（三）体格检查

入院时体温38.7℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，被动体位。心肺听诊未见明显异常。腹平坦，右下腹部压痛、反跳痛及肌紧张明显，麦氏点压痛尤为显著，肠鸣音减弱，2次/分。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比89.2%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

尿常规：未见明显异常。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15.6μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

腹部B超：右下腹可见一肿大阑尾，直径约1.2cm，阑尾壁增厚，管腔内可见强回声光点，周围可见液性暗区，提示急性阑尾炎伴穿孔可能。

腹部CT：阑尾明显增粗，管壁增厚，周围脂肪间隙模糊，可见游离气体及液体密度影，符合急性阑尾炎伴穿孔并局限性腹膜炎表现。

（五）入院诊断

急性阑尾炎伴穿孔

局限性腹膜炎

高血压2级（中危）

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与阑尾炎症、穿孔及手术创伤有关

患者主诉右下腹部持续性胀痛，VAS评分7分，因疼痛出现被动体位，影响休息和活动。

（二）体温过高：与阑尾炎症及穿孔引起的感染有关

患者入院时体温38.7℃，且有继续升高的趋势，伴有乏力、头痛等不适。

（三）潜在并发症：腹腔感染、切口感染、肠粘连、出血等

患者阑尾已穿孔，存在腹膜炎，手术创伤可能导致感染扩散，术后易出现各种并发症。

（四）焦虑：与疾病突发、疼痛、担心手术效果及预后有关

患者表现出紧张、不安，频繁询问病情及手术相关事宜，睡眠质量差。

（五）知识缺乏：与对急性阑尾炎的病因、治疗、术后护理及康复知识不了解有关

患者及家属对疾病的相关知识知晓甚少，对术后饮食、活动等方面存在疑问。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛的护理计划与目标

护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物，采取舒适的体位，提供安静舒适的环境，分散患者注意力。

护理目标：患者入院后12小时内疼痛评分降至3分以下，患者能耐受疼痛，休息和活动不受明显影响。

（二）针对体温过高的护理计划与目标

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，遵医嘱给予物理降温或药物降温，鼓励患者多饮水，保持皮肤清洁干燥。

护理目标：患者入院后24小时内体温降至37.5℃以下，体温保持稳定，无高热惊厥等并发症发生。

（三）针对潜在并发症的护理计划与目标

护理计划：密切观察患者生命体征、腹部体征及切口情况，遵医嘱应用抗生素，保持腹腔引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，指导患者早期下床活动，预防肠粘连。

护理目标：患者住院期间不发生腹腔感染、切口感染、肠粘连、出血等严重并发症，若出现并发症能及时发现并处理。

（四）针对焦虑的护理计划与目标

护理计划：与患者及家属进行沟通交流，耐心解答其疑问，介绍疾病的相关知识、手术过程及成功案例，给予心理支持和安慰。

护理目标：患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。

（五）针对知识缺乏的护理计划与目标

护理计划：向患者及家属讲解急性阑尾炎的病因、治疗方法、术后护理要点及康复知识，发放健康宣教资料，进行一对一的指导。

护理目标：患者及家属能掌握疾病的相关知识，了解术后饮食、活动等注意事项，能正确进行自我护理。

四、护理过程与干预措施

（一）术前护理

病情观察：密切监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察腹痛的部位、性质、程度及腹部体征变化，若患者出现腹痛加剧、高热、血压下降