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横结肠癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，58岁，已婚，农民。因“反复腹痛、腹胀2月余，加重伴排便习惯改变1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性，每次持续约10-15分钟，可自行缓解，伴有腹胀，未予重视。1周前上述症状加重，腹痛转为持续性，程度较前加剧，排便次数增多，由原来的每日1次变为每日3-4次，大便不成形，偶带少量暗红色血液，伴里急后重感。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“结肠占位性病变”收入院。

患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约10支，饮酒20年，每日约2两白酒。家族中无类似疾病患者。

（二）入院检查

体格检查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP130/80mmHg。身高172cm，体重55kg，体重指数（BMI）18.5kg/m2，营养状况中等。神志清楚，精神尚可，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未见异常。腹平软，上腹部及脐周压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。肛门指诊未触及异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×1012/L，血小板计数250×10?/L。生化检查：总蛋白65g/L，白蛋白32g/L，球蛋白33g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）45ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）80U/ml，均高于正常水平。大便常规+潜血：大便不成形，潜血试验（+）。

影像学检查：腹部CT示：横结肠中段可见一不规则软组织肿块，大小约4.5cm×3.5cm，边界不清，侵犯肠壁全层，周围脂肪间隙模糊，可见多发肿大淋巴结。胸部CT未见明显异常。

内镜检查：电子结肠镜检查示：进镜至横结肠中段，可见一隆起型病变，表面凹凸不平，质脆，易出血，管腔狭窄，镜身无法通过。取病理组织3块送检，病理诊断：（横结肠）中分化腺癌。

（三）病情评估

根据患者的症状、体征及各项检查结果，诊断为横结肠癌（T3N1M0，ⅢB期）。患者目前存在腹痛、腹胀、排便习惯改变、便血等症状，营养状况稍差，存在贫血。因对疾病预后的担忧，患者及家属存在不同程度的焦虑情绪。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织有关

患者主诉腹痛，疼痛评分（VAS）为6分，呈持续性，影响睡眠及日常生活。

（二）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗、食欲下降、便血有关

患者BMI为18.5kg/m2，白蛋白32g/L，血红蛋白105g/L，均低于正常水平，近2月体重下降约5kg。

（三）焦虑：与对疾病预后不确定、担心手术效果及治疗费用有关

患者入院后表现为情绪低落，频繁向医护人员询问病情及治疗方案，夜间入睡困难。

（四）潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、肠粘连等

患者肿瘤质脆易出血，手术创伤可能导致感染、吻合口瘘、肠粘连等并发症。

（五）知识缺乏：与对横结肠癌的治疗、护理及康复知识不了解有关

患者及家属对疾病的治疗方法、术后注意事项、康复训练等知识知晓率低，存在诸多疑问。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，同时采取非药物止痛措施。

目标：患者疼痛评分（VAS）控制在3分以下，睡眠及日常生活不受明显影响，1周内实现。

（二）营养支持计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，必要时给予肠内或肠外营养支持，纠正贫血。

目标：患者营养状况改善，白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，体重不再下降，2周内实现。

（三）心理护理计划与目标

计划：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听其诉说，给予心理疏导和支持，介绍成功案例，减轻其焦虑情绪。

目标：患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，3天内实现。

（四）并发症预防计划与目标

计划：术前做好肠道准备，术后密切观察病情变化，保持引流管通畅，做好伤口护理，指导患者早期活动，遵医嘱应用抗生素。

目标：患者未发生出血、感染、吻合口瘘、肠粘连等并发症，直至出院。

（五）健康宣教计划与目标

计划：通过口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍横结肠癌的治