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2025年理赔专员综合及答案

一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有一个正确选项）

1.依据2024年修订的《保险法》第二十三条，保险人收到被保险人赔偿请求后，对不属于保险责任的情形，应当自作出核定之日起（）内向被保险人发出拒绝赔偿通知书，并说明理由。

A.3日B.5日C.7日D.10日

2.某健康险保单约定等待期90天，被保险人于2024年12月1日投保，2025年3月15日确诊白血病。经调查，被保险人2024年11月20日曾因乏力就诊，病历记载“怀疑血液系统异常”。以下处理正确的是（）

A.正常赔付，等待期已过

B.拒赔，属于等待期内发病

C.拒赔，未如实告知既往症

D.通融赔付50%

3.车辆A（交强险+三者险200万）与车辆B（无保险）发生碰撞，交警认定A负70%责任，B负30%责任，两车损失分别为8万元、12万元。A车承保公司对B车的赔偿金额应为（）

A.(12万-2000元)×70%+2000元

B.12万×70%

C.(12万-2000元)×70%

D.12万×70%+2000元

4.以下哪种情形不属于人身保险“意外伤害”定义范围？（）

A.登山时因突发心脏病坠落身亡

B.高空作业未系安全绳坠落致残

C.被狗咬伤感染狂犬病死亡

D.暴雨中触电身亡

5.某企业财产险保单约定保险金额1000万元，出险时保险价值1200万元，实际损失800万元。若保单无其他特别约定，保险公司应赔付（）

A.800万元B.666.67万元C.1000万元D.720万元

6.客户申请医疗费用理赔时，提供的发票为电子普通发票，但未加盖医院电子签章。正确的处理方式是（）

A.直接拒赔，不符合形式要件

B.联系客户补充签章或提供纸质发票

C.认可发票效力，正常赔付

D.要求客户提供费用清单佐证

7.以下关于“近因原则”的应用，正确的是（）

A.火灾引发爆炸，爆炸是近因，火灾是远因

B.被保险人患癌症后因手术并发症死亡，近因是癌症

C.暴雨导致路基坍塌，货车侧翻，近因是侧翻

D.投保时已患糖尿病，因糖尿病足截肢，近因是意外

8.某车险案件中，查勘员发现标的车车架号与保单记载不符，经核实为车主私自改装更换车架。保险公司正确的处理是（）

A.正常赔付，改装不影响事故成因

B.拒赔，标的车信息与保单不一致

C.按比例赔付，扣除改装导致的额外风险

D.通融赔付50%

9.健康险理赔中，对“既往症”的认定依据不包括（）

A.投保前已确诊的疾病

B.投保前症状明显但未确诊的疾病

C.投保后首次确诊的疾病

D.投保前医生建议进一步检查的异常指标

10.客户通过互联网平台投保短期意外险，未阅读电子投保须知直接勾选“已阅读”。出险后主张“未明确说明免责条款”，保险公司（）

A.需承担举证责任，证明已履行提示说明义务

B.无需承担责任，勾选即视为确认

C.需通融赔付

D.按比例赔付

11.某家财险保单承保“房屋主体结构”，因邻居家燃气爆炸导致被保险房屋承重墙开裂。以下说法正确的是（）

A.不属于承保范围，爆炸是第三方责任

B.属于承保范围，爆炸是意外事故

C.不属于承保范围，燃气爆炸属免责条款

D.需扣除邻居赔偿部分后赔付

12.被保险人在保险期间内两次发生保险事故，第一次已获赔，第二次事故发生在保单复效后。保险公司对第二次事故（）

A.拒赔，复效后重新计算等待期

B.正常赔付，复效不影响已生效保单

C.拒赔，两次事故间隔不足30天

D.按比例赔付

13.车险查勘中发现标的车使用性质为“非营运”，但事故发生时正在运送货物收取运费。保险公司正确处理是（）

A.正常赔付，事故与使用性质无关

B.拒赔，改变使用性质未通知保险人

C.按非营运标准赔付

D.扣除运费部分后赔付

14.以下哪项不属于理赔调查的合法手段？（）

A.调取医院电子病历系统数据

B.通过第三方机构获取被保险人行程记录

C.与主治医生当面询问诊疗经过

D.查阅被保险人社保报销记录

15.某寿险保单受益人栏填写“法定”，被保险人死亡后无第一顺序继承人。保险金应（）

A.由第二顺序继承人继承

B.收归国库

C.按无人继承处理

D.由保险人保管

16.客户投诉理赔时效超期，经核查系系统故障导致定损报告未及时流转。正确的处理是（）

A.