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最新：破伤风的诊疗要点

破伤风是由破伤风梭菌产生的一种强效神经毒素引起的疾病。疾病的发病率低但集中在发达国家，全球年发病约70～100万例1,影响到所有年龄段人群，尤其易感染老年人和婴幼儿。未治疗者病死率近100%,即使积极治疗，病死率仍达30%-50%2。正因为破伤风梭菌的芽孢广泛存在于环境中，从损伤的皮肤或黏膜进入机体，在厌氧条件下繁殖，产生神经毒素和溶血毒素，侵袭脊髓前角细胞和脑干神经细胞，往往患者出现苦笑面容、角弓反张等一系列症状，重症患者可因脑干受侵袭出现呼吸衰竭和窒息，甚至引发死亡3。

临床表现

破伤风临床类型可分为4种：全身型、局部型、头部型和新生儿型4,具

体表现如下：

全身型破伤风是最常见也是最严重的一种破伤风，患者常呈现一种特殊的面部表情，即苦笑面容，并伴随着牙关的紧紧闭合。他们的腹肌会异常坚硬，仿佛被铁板覆盖，而颈部则表现出明显的强直，头部常常向后仰起。在身体姿态上，患者通常表现为上肢的屈曲和下肢的伸展，背部肌群的强烈收缩更是使得整个躯干扭曲成弓形，这种现象被称为“角弓反张”。值得注意的是，尽管在痉挛发作时，患者并未失去意识，但他们会承受严重的疼痛折磨。更为棘手的是，一些看似微不足道的外界刺激，如光线、声音或是物理接触，都可能触发患者的痉挛发作。在某些极端情况下，喉头

阻塞和膈肌的痉挛甚至可能导致患者的呼吸突然停止，进而产生致命的后果。此外，全身型破伤风患者还可能出现自主神经功能紊乱的症状。这些表现包括心慌、乏力、心律不齐以及血压的显著波动，这些都极大地增加了患者的痛苦和治疗难度。

局部型破伤风并不常见，表现为受伤局部或单个肢体的肌肉痉挛和强直，这种改变通常温和持久，并且可以自发缓解。

头部型破伤风通常源于耳部感染或头部受到的直接创伤。显著特征为张口受限，并伴随着一条或多条颅神经的麻痹现象，如第VⅡ、VI、Ⅲ、IV、XI对颅神经，而且颅神经麻痹的症状可能出现在张口受限之前或之后，这使得病症的识别变得相对复杂和具有迷惑性。如果临床中能排除其他可能的病因，如脑卒中、脑炎或脑膜炎等，则需考虑破伤风诊断。

新生儿型破伤风是全球防控的重点之一。患儿在出生后3～28d出现无法哺乳、全身肌肉僵硬和抽搐等症状即可以诊断为新生儿破伤风。

破伤风的临床诊疗

诊断

破伤风的诊断依据主要还是要靠此病的典型临床表现，比如牙关紧闭或苦笑面容，肌肉痉挛且具有疼痛性，上述两项至少有一种，虽然有明确的外伤史有助于诊断，但外伤史并不是诊断的必要条件。需要同时使用其他辅助手段，比如说：1.对有疑问的病例还可采用压舌板实验，具体方法为用压舌板触及咽后壁时，发生下颌反射性痉挛，而不是恶心反射。2.伤口处分泌物的涂片，培养及PCR检测；3.无近期接种史的抗体检测：如果

患者诊断困难，可疑是破伤风的情况下，我们可以应用检测破伤风抗毒素抗体的水平，通常我们会使用被动血凝分析的方法来测，一旦血清抗体滴定度超过了0.01U/mL,则很大程度可以排除破伤风5。

临床治疗

破伤风梭菌的生长需要厌氧环境，因此，创伤后的早期彻底清创和循环改善成为预防破伤风的关键环节6。除此之外，《成人破伤风急诊预防及诊疗专家共识》6在临床治疗方案选择中也提到：●在伤口处理方面，彻底清创是预防破伤风的关键步骤。务必清除坏死组织，并采用高压(6～12psi,1psi≈6.9kPa≈70cmH2O)伤口冲洗方法，液体量不少于1升。也可以使用过氧化氢溶液冲洗伤口，帮助消灭可能存在的破伤风梭菌。然而，对于健康成年人来说，常规使用抗生素预防外伤后的破伤风通常不被推荐。●破伤风患者需要镇静镇痛甚至肌松治疗以控制肌肉痉挛，可以使用苯二氮卓类药物、右美托咪定、芬太尼等。硫酸镁可以作为辅助，但不推荐常规使用。●吗啡或芬太尼持续静脉滴注可用于控制自主神经功能障碍，β受体阻滞剂的使用存在争议，不推荐作为常规使用。发生低血压时，建议补液及静脉给予多巴胺或去甲肾上腺素。●抗生素在破伤风的治疗中发挥辅助作用，建议给予抗生素以抑制伤口中的破伤风梭菌增殖，推荐的一线用药有甲硝唑和青霉素。●破伤风患者应注意避免声光刺激，减少不必要的操作，在操作前增加镇静药物的剂量，病情较重的需要入住ICU。●需加强气道管理，必要时尽早气管插管，给予机械通气，并及时

气管切开，防治各种并发症，加强心理疏导。●破伤风患者出汗多，能量需求高，必须进行早期营养支持(高热量、高蛋白),维持水电解质平衡。免疫预防

破伤风芽孢在自然环境中普遍存在，但由于人类普遍缺乏对此的自然免疫力，因此，人工免疫成为至关重要的预防措施，而这种