颅内出血个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，58岁，已婚，农民。因“突发意识障碍伴左侧肢体无力2小时”于2025年7月10日15:00入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制不佳，波动在150-170/90-100mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院时病情描述

患者于入院前2小时在田间劳作时突然出现头痛、头晕，随即意识模糊，呼之能应，但言语不清，伴左侧肢体无力，不能站立，无呕吐、抽搐、大小便失禁。家属发现后紧急送至我院急诊科。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/105mmHg。神志模糊，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼3分，言语4分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。颈软，无抵抗。

（三）辅助检查结果

头颅CT（2025年7月10日15:30）：右侧基底节区可见高密度出血灶，大小约3.5cm×2.8cm×2.5cm，周围可见水肿带，中线结构向左轻度移位约0.5cm。

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞65%，血红蛋白135g/L，血小板230×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原3.2g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

电解质：钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

血糖：5.6mmol/L。

（四）入院诊断

右侧基底节区高血压性脑出血

高血压病3级（很高危）

二、护理问题与诊断

（一）意识障碍

与脑出血导致脑组织损伤有关。患者入院时神志模糊，GCS评分12分，呼之能应，但言语不清。

（二）清理呼吸道无效

与意识障碍、咳嗽反射减弱有关。患者意识模糊，咳嗽反射减弱，口腔及呼吸道分泌物不易排出。

（三）潜在并发症：颅内压增高、脑疝

与脑出血后血肿压迫、脑水肿有关。头颅CT示右侧基底节区出血，周围有水肿带，中线结构轻度移位。

（四）躯体活动障碍

与左侧肢体肌力减退有关。左侧肢体肌力2级，不能自主活动。

（五）营养失调：低于机体需要量

与意识障碍、不能自主进食有关。患者意识模糊，无法正常进食，可能导致营养摄入不足。

（六）皮肤完整性受损的风险

与长期卧床、肢体活动障碍有关。患者左侧肢体活动受限，长期卧床易导致局部皮肤受压，出现压疮。

（七）有失用综合征的风险

与肢体活动障碍、长期卧床有关。若不及时进行康复训练，可能导致肢体肌肉萎缩、关节僵硬。

（八）焦虑（家属）

与患者病情危急、预后不确定有关。家属对患者病情担忧，表现出焦虑情绪。

三、护理计划与目标

（一）针对意识障碍

护理计划：密切观察患者意识状态变化，每小时评估GCS评分；保持呼吸道通畅，维持有效的氧供；维持水电解质及酸碱平衡。

目标：入院72小时内患者意识障碍程度不加重，GCS评分稳定或提高；1周内意识逐渐清醒，GCS评分达到13分以上。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：定时翻身、叩背，促进痰液排出；必要时给予吸痰；监测血氧饱和度，根据情况给予氧气吸入。

目标：患者呼吸道通畅，无痰液堵塞；血氧饱和度维持在95%以上；住院期间无肺部感染发生。

（三）针对潜在并发症：颅内压增高、脑疝

护理计划：严密监测生命体征及瞳孔变化，每30分钟-1小时监测一次；保持患者安静，避免躁动；遵医嘱使用脱水降颅压药物，并观察药物疗效及不良反应；控制血压在适宜范围。

目标：住院期间患者颅内压得到有效控制，无颅内压增高及脑疝发生；血压控制在140-160/80-90mmHg。

（四）针对躯体活动障碍

护理计划：保持患者肢体功能位；定时进行肢体被动活动；病情稳定后协助进行主动功能锻炼。

目标：患者左侧肢体肌力逐渐恢复，2周内肌力达到3级；4周内能够在床上自主翻身。

（五）针对营养失调：低于机体需要量

护理计划：入院48小时后给予鼻饲饮食，根据患者体重及营养状况计算每日所需热量，制定合理的饮食计划；定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标。

目标：患者营养状况得到改善，血清白蛋白维持在35g/L以上；体重无明显下降。

（六）针对皮肤完整性受损的风险

护理计划：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压；保持皮肤清洁干燥，及时更换床单、衣物；使用防压疮气垫床。