里急后重个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，已婚，工人，于2025年6月10日因“反复里急后重伴黏液脓血便1月余”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）发病情况

患者1月前无明显诱因出现里急后重感，自觉肛门坠胀，总有排便的感觉，但每次排便量少，排便后仍有未排尽感。同时伴有黏液脓血便，每日排便5-8次，粪便中可见较多黏液及少量暗红色血液，伴有左下腹部隐痛，疼痛程度较轻，呈持续性。发病以来，患者精神状态尚可，食欲稍有下降，睡眠质量受影响，夜间因里急后重感需多次起床如厕。近1月来体重下降约3kg。

（三）入院检查

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。腹平软，左下腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，每分钟5-6次。肛门指检：肛门括约肌功能正常，直肠内可触及少量质软粪便，指套退出时可见少量暗红色血迹。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白120g/L，血小板计数230×10?/L。粪便常规+潜血：外观为黏液脓血便，白细胞（++），红细胞（+++），潜血试验（++++）。粪便培养：未检出致病菌。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，均在正常范围内。

影像学检查：腹部CT：直肠及乙状结肠肠壁轻度增厚，肠腔未见明显狭窄，周围脂肪间隙清晰，未见肿大淋巴结。

内镜检查：电子结肠镜检查示：直肠、乙状结肠黏膜充血、水肿，散在糜烂及浅溃疡，表面覆有黏液脓性分泌物，取病变组织送病理检查。病理检查结果：（直肠）黏膜慢性炎伴急性活动，可见隐窝脓肿。

（四）诊断结果

根据患者的症状、体征及各项检查结果，诊断为溃疡性结肠炎（直肠乙状结肠型，中度活动期）。

二、护理问题与诊断

（一）排便异常：里急后重、黏液脓血便

与肠道黏膜炎症、糜烂及溃疡有关。患者每日排便次数多，且伴有里急后重和黏液脓血便，严重影响其正常生活。

（二）疼痛：左下腹部隐痛

与肠道炎症刺激肠壁神经有关。持续性的疼痛让患者感到不适，影响其日常活动和睡眠。

（三）营养失调：低于机体需要量

与食欲下降、肠道吸收功能障碍及便血有关。患者近1月体重下降，提示存在营养摄入不足的问题。

（四）睡眠形态紊乱

与夜间里急后重感频繁如厕有关。多次起床如厕打乱了患者的正常睡眠节奏，导致睡眠质量下降。

（五）焦虑

与疾病反复发作、担心预后有关。患者对自身病情不了解，担心疾病无法治愈，从而产生焦虑情绪。

（六）知识缺乏

缺乏关于溃疡性结肠炎的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。患者对疾病的认知不足，可能影响治疗效果和康复进程。

三、护理计划与目标

（一）总体目标

通过实施全面、系统的护理干预，缓解患者里急后重、腹痛等症状，改善排便情况，纠正营养失调，提高睡眠质量，减轻焦虑情绪，使患者掌握疾病相关知识，促进疾病康复，预防复发。

（二）具体目标

排便异常：1周内患者里急后重感减轻，每日排便次数减少至3-4次，黏液脓血便减少；2周内每日排便次数控制在2-3次，无明显里急后重感，粪便性状逐渐恢复正常。

疼痛：3天内患者左下腹部隐痛程度减轻，疼痛视觉模拟评分（VAS）降至3分以下；1周内疼痛基本缓解。

营养失调：1周内患者食欲有所改善，进食量增加；2周内体重不再下降，逐渐恢复至发病前水平。

睡眠形态紊乱：3天内患者夜间如厕次数减少至1-2次；1周内夜间基本不再如厕，睡眠时长达到6-8小时，睡眠质量改善。

焦虑：1周内患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通病情；2周内患者情绪稳定，积极配合治疗和护理。

知识缺乏：1周内患者能说出溃疡性结肠炎的常见病因和主要症状；2周内患者能掌握疾病的治疗方法、护理要点及预防复发的措施。

四、护理过程与干预措施

（一）病情观察与监测

密切观察患者排便情况，包括排便次数、粪便性状、颜色、量及有无黏液、脓血等，每日记录排便日志。同时观察里急后重感的程度变化，询问患者的主观感受。

监测患者腹痛情况，采用VAS评分法每日评估疼痛程度，观察疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。

定期测量患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每周测量体重1次，观察体重变化。

监测实验室检查指标，如血常规、粪便常规+潜血等，了解病情变化及治疗效果。

（二）用药护理

遵医嘱给予患者柳氮磺吡啶肠溶片口服，每次1g，每日4次。指导患者饭后服用，以减少胃肠道不良反应。告知患者可能出现的不良反应，如