颅脑损伤个案护理.docxVIP

颅脑损伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，45岁，建筑工人，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。因“车祸致头部外伤2小时”于2025年7月10日入院。

（二）受伤原因与经过

患者于2025年7月10日上午8时在工地附近过马路时，被一辆闯红灯的小型轿车撞倒，头部撞击地面，当即出现意识模糊，伴有头部出血。现场目击者拨打120，急救人员到达后给予伤口加压包扎，并建立静脉通路，快速静脉滴注生理盐水500ml，随即送往我院急诊科。

（三）入院时病情评估

意识状态：入院时患者处于嗜睡状态，呼唤能睁眼，可简单应答，但言语含糊，对受伤经过记忆不清，GCS评分12分（睁眼4分，言语3分，运动5分）。

生命体征：体温37.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态下）。

症状与体征：头部可见约6cm长裂伤，位于额部，有活动性出血；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；颈部略有抵抗感；四肢可自主活动，但肌力较正常稍弱，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力4+级，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

（1）头颅CT：入院后急查头颅CT示：额部颅骨线性骨折，额部硬膜外血肿，量约20ml，脑挫裂伤灶位于双侧额叶，蛛网膜下腔少量出血。

（2）血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。

（4）血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖6.5mmol/L，电解质各项指标在正常范围内。

（四）入院诊断

急性闭合性颅脑损伤：额部硬膜外血肿；额部颅骨线性骨折；双侧额叶脑挫裂伤；蛛网膜下腔出血。

额部头皮裂伤。

二、护理问题与诊断

（一）急性意识障碍

与颅脑损伤导致脑组织缺血、缺氧及脑水肿有关。患者入院时处于嗜睡状态，GCS评分12分，对周围环境反应迟钝。

（二）清理呼吸道无效

与意识障碍导致咳嗽反射减弱、卧床活动减少有关。患者嗜睡，咳嗽无力，呼吸道内可能存在分泌物积聚的风险。

（三）有颅内压增高的风险

与颅内血肿、脑挫裂伤及脑水肿有关。患者存在硬膜外血肿、脑挫裂伤，随着病情进展，可能出现脑水肿，导致颅内压升高。

（四）有受伤的风险

与意识障碍、肢体肌力减弱有关。患者左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力4+级，自主活动能力下降，可能发生坠床、跌倒等意外。

（五）潜在并发症：颅内感染、应激性溃疡、深静脉血栓形成

颅内感染：与头部裂伤、可能进行的手术操作有关，细菌可能通过伤口或手术切口进入颅内引起感染。

应激性溃疡：与颅脑损伤后机体处于应激状态，胃酸分泌增加，胃黏膜屏障功能受损有关。

深静脉血栓形成：与患者卧床、肢体活动减少，血流缓慢有关。

（六）焦虑

与患者对病情预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。患者清醒时表现出烦躁、情绪不稳定。

三、护理计划与目标

（一）针对急性意识障碍

护理计划：密切观察患者意识状态变化，每小时评估GCS评分；保持患者呼吸道通畅，维持有效的氧供；遵医嘱使用脱水、降颅压药物，减轻脑水肿。

目标：入院72小时内患者意识状态逐渐改善，GCS评分提高至13-15分；住院期间未因意识障碍导致严重并发症。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：定时协助患者翻身、拍背，每2小时1次；必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅；监测血氧饱和度，根据情况给予吸氧；观察痰液的颜色、性质和量。

目标：患者呼吸道通畅，血氧饱和度维持在95%以上；无肺部感染发生。

（三）针对有颅内压增高的风险

护理计划：严密监测患者生命体征，尤其是血压、脉搏、呼吸的变化，每30分钟至1小时测量1次；观察患者瞳孔变化，每小时观察1次；保持患者头部抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流；遵医嘱准确使用甘露醇等脱水药物，记录用药后的反应；避免引起颅内压增高的因素，如剧烈咳嗽、躁动等。

目标：患者颅内压维持在正常范围内（成人正常颅内压为70-200mmH?O）；未出现脑疝等严重颅内压增高并发症。

（四）针对有受伤的风险

护理计划：加床档，必要时使用约束带保护患者；将患者常用物品放在易取处；协助患者进行肢体活动，指导其在能力范围内自主活动；加强巡视，每15-30分钟巡视1次。

目标：住院期间患者未发生坠床、跌倒等意外伤害。

（五）针对潜在并发症

颅内感染

（1）护理